TAI HỌC

Ear Surgery

Middle ear surgery

http://ifile.it/4njgyhl

NHỮNG KHÁI NIỆM BAN ĐẦU

KIẾN THỨC CƠ BẢN

VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH

1. Đại cương– Viêm tai giữa (VTG) là bệnh rất hay gặp ở trẻ em và hài nhi. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh ở mũi họng. Nếu được điều trị sớm và đúng cách, bệnh sẽ khỏi vã không có biến chứng.– Tỷ lệ VTG : từ 5% đến 6% (tổng số dân)– VTG có thể ảnh hưởng sức nghe. Bệnh có thể gây những biến chứng hiểm nghèo nguy hiểm tính mạng. 

– VTG không lây lan, nhưng ARI (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên), vấn đề dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, môi trường…có ảnh hướng đến bệnh.

– Bệnh có nhiều dạng lâm sàng khác nhau tuỳ: tuổi, thể trạng, nguyên nhân, tổn thương, tiến triển…


Hình 32: Tai giữa và xương chũm (A.G. Likhachev)
1: Vòi Eustache – 2: Hòm nhĩ – 3: Sào đạo – 4: Tế bào chũm.


2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai2.1. Giải phẫuTai chia ra 3 phần: tai ngoài- tai giữa- tai trong.-Tai ngoài: gồm vành tai và ống tai
Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng dòng họ. 

-Tai giữa: gồm hòm nhĩ, vòi Eustache và các tế bào chũm.

+ Mặt ngoài là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài

+ Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp.

+ Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt.

+ Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.

+ Mặt trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn.

– Tai trong: gồm tiền đình và ốc tai

+ Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ trách chức năng thăng bằng.

+ Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, có chức năng nghe có cơ quan Corti.

2.2. Sinh lý

– Tai ngoài: Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh. ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ

– Tai giữa: Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong. Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động cơ học, truyền cho các xương búa – đe – bàn đạp, rồi truyền tiếp vào tai trong cho đến cơ quan Corti

– Tai trong: Chức năng nghe và giữa thăng bằng.


Hình 33: Màng nhĩ và các xương con (M. Portmann)


3. Viêm tai giữa cấp3.1. Viêm tai giữa cấp xuất tiết 3.1.1. Nguyên nhân– Do viêm mũi họng, viêm VA 

– Do mất thăng bằng áp lực không khígiữa tai giữa và tai ngoài

– Do cơ địa dị ứng

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng

– Đau nhói trong tai hay tức ở tai như bị đút nút

– Ù tai tiếng trầm

– Nghe kém nhẹ kiểu truyền âm

– Nói có tiếng tự vang

Khám:

+ Màng nhĩ lõm (mấu ngắn xương búa nhô lên cao, cán xương búa nằm ngang, mất tam giác sáng), đôi khi có sung huyết dọc theo cán búa

+ Trường hợp dị ứng có thể thấy mức nước trong tai giữa

+ Nghiệm pháp Valsalva (- )

3.1.3. Tiến triển

– Thường diển tiến nhẹ, sau vài ngày có thể tự khỏi, nhưng hay bị tái phát theo những đợt viêm mũi họng.

– Có thể thành viêm mạn tính gây sẹo và xơ dính màng nhĩ.

3.1.4. Điều trị

– Thông vòi nhĩ, nếu có dị ứng có thể bơm corticoide vào tai giữa

– Nếu có viêm mũi họng nên nhỏ mũi

3.2. Viêm tai giữa cấp mủ

Bệnh chỉ khu trú ở niêm mạc tai giữa, không có tổn thương xương.

3.2.1. Nguyên nhân

– Thường do viêm mũi họng, viêm amidan, viêm V.A., viêm xoang.

– Sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm, sởi…

– Sau chấn thương: do áp lực, do hỏa khí gây thủng màng nhĩ…

– Nguyên nhân khác có thể gặp như: nhét bấc mũi sau để quá lâu, xì mũi không đúng cách, do khối u ở vòm mũi họng, thoái hóa đuôi cuốn dưới làm tắc vòi Eust he

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Gồm hai giai đoạn:

3.2.2.1. Giai đoạn đầu

Triêu chứng chủ yếu là viêm mũi họng: Có sốt nhẹ hay cao, đau rát họng, chảy mũi, ngạt mũi, ho, có thể đau tai nhiều hoặc ít, ù tai. Khám: màng nhĩ sung huyết.

3.2.2.2. Giai đoạn toàn phát

– Thời kỳ chưa vở mủ:

+ Toàn thân:

Sốt cao 39-400C, thể trạng mệt mỏi, nhiểm trùng, ở trẻ nhỏ có thể có co giật.

Có thể có rối loạn tiêu hóa, nhất là ở hài nhi và trẻ nhỏ

+ Cơ năng:

Đau dữ dội trong tai, đau bần bật theo nhịp mạch, đau lan nữa đầu.

Nghe kém kiểu truyền âm

Có thể có ù tai tiếng trầm

+ Thực thể:

Ấn vùng nắp tai và sau tai có thể có phản ứng đau

Màng nhĩ dày hoặc đỏ rực lên, mất hết các mốc giải phẫu (tam giác sáng, cán búa), đôi lúc màng nhĩ phồng và có chổ sáng bệch (mủ), có thể có hình vú bò.

– Thời kỳ vỡ mủ:

Có thể do chích rạch hay tự vỡ mủ. Các triệu chứng giảm nhanh: hết sốt, hết ỉa chảy, đỡ đau tai, bớt ù tai, có thể còn nghe kém nhẹ.

Khám thấy có mủ chảy ra ống tai ngoaì và thủng nhĩ

Nếu lỗ thủng nhỏ dẫn lưu kém triệu chứng có thể còn tồn tại, cần chích rộng thêm.


Hình 34: Hình ảnh ứ mủ và thủng nhĩ trong viêm tai giữa cấp (M. Portmann)

3.2.3. Tiến triển và biến chứngNếu được điều trị và theo dõi tốt, chích rạch kịp thời, bệnh có thể khỏi trong vòng 7 đến 10 ngày: mủ loãng dần và khô, màng nhĩ liền lại, không có di chứng.Nếu không được điều trị và theo dõi tốt có thể đưa đến biến chứng: viêm tai giữa mạn tính mủ, viêm tai xương chũm cấp, hoặc các biến chứng nội sọ như: viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại hoặc tiểu não, liệt dây VII, nguy hiểm tính mạng.3.2.4. Điều trị 

3.2.4.1. Giai đoạn đầu

Chủ yếu điều trị viêm mũi họng: nhỏ mũi các thuốc sát trùng, súc họng bằng các dung dịch kiềm, nếu có sốt cao và ảnh hưởng toàn thân có thể uống hoặc tiêm kháng sinh.

3.2.4.2. Giai đoạn toàn phát

– Phải chích rạch màng nhĩ kịp thời và đúng cách (kịp thời: khi có mũ ứ đọng và khi màng nhĩ phồng, đúng cách: chích rạch ở 1/4 sau dưới), sau khi chích rạch cần đặt bấc dẫn lưu mũ và theo dõi cho đến khi vết chích liền.

– Nếu tự vỡ mủ: nên làm thuốc tai, cần bảo đảm hai nguyên tắc:

+ Dẫn lưu tốt: nếu lồ thúng nhỏ quá phải chích thêm, nếu lỗ thủng liền sớm quá mà màng nhĩ còn căng thì phải chích lại.

+ Rữa tai tốt: làm thuốc tai ướt và nhỏ thuốc điều trị tại chỗ.

Các kháng sinh thường được sử dụng trong viêm tai giữa cấp là: Amoxycilline, Augmentin với liều lương 50mg/kg, Cefaclor, Roxythromycin kết hợp với các thuốc kháng viêm, giảm đau, các thuốc nhỏ để làm thông mũi và sát trùng vùng mũi họng…


Hình 35: Hình ảnh chích nhĩ (paracentèse) trong viêm tai giữa cấp ứ mủ (M. Portmann)


4. Viêm xương chũm cấpDo viêm tai giữa cấp gây nên, thường sau một vài tuần bệnh không đỡ mà các triệu chứng lại nặng lên, biểu hiện4.1. Toàn thânTình trạng nhiễm trùng, mệt mõi, sốt cao 

4.2. Cơ năng

– Đau tai: đau tăng lên nhiều, đau lan ra vùng xương chủm và thái dương, có thể đau dữ dội làm mất ngủ kém ăn

– Nghe kém: tăng lên rõ, kiểu truyền âm

– Có thể có ù tai và chóng mặt

4.3. Thực thể

– Da vùng chũm sau tai có thể hơi nề, đỏ, nóng

– Mủ tai đặc hơn, thối hơn, chảy nhiều hơn

– Có thể có phản ứng xương chũm : ấn vùng sau tai đau

– Khám: Màng nhĩ thủng rộng, nề đỏ, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên (chute de la paroi)

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

– Dựa vào các triệu chứng: có viêm nhiễm đường hô hấp trên, sốt, có đau tai, có rối loạn tiêu hóa ở trẻ nhỏ, có ù tai và nghe kém ở trẻ lớn.

– Khi khám tai:

+ Màng nhĩ lõm, có thể thấy mức nước trong tai giữa, Valsalva (-): trong viêm tai giữa cấp xuất tiết dịch thấm

+ Màng nhĩ sung huyết rõ hoặc trắng bệch, phồng, mất hết các mốc giải phẫu bình thường trong viêm tai giữa cấp mủ.

– Đối với viêm tai xương chũm cấp: Dựa vào tiền sử có viêm tai giữa cấp kéo dài, các triệu chứng lại nặng hơn: sốt cao, thể trạng nhiễm trùng, đau tai tăng lên, có phản ứng xương chũm, mủ tai chảy đặc hơn, nhiều hơn và có mùi. Khi khám tai: Màng nhĩ thủng rộng, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Nhọt hoặc viêm ống tai ngoài: Không có tiền sử chảy tai, khi khám thấy có sưng tấy hoặc thành nhọt ở ống tai ngoài, màng nhĩ bình thương. Kéo vành tai hoặc ấn vào bình tai bệnh nhân biểu hiện đau rõ.

– Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm: Đau tai nhiều, sốt cao, nghe kém rõ. Có tiền sử chảy tai đã lâu, mủ đặc, thối. Khi khám thường thấy màng nhĩ thủng rộng, sát khung xương, phản ứng đau xương chũm rõ, sập góc sau trên. Phim Schueller thấy xương chũm bị mờ (không còn các thông bào) hoặc hình ảnh cholesteatome.

6. Phòng bệnh

– Nhỏ mũi trong các bệnh nhiễm trùng lây.

– Phát hiện và điều trị đúng cách các bệnh ở mũi họng sẽ phòng được viêm tai giữa cấp. Đặc biệt là viêm VA ở trẻ em. Khi cần có thể chỉ địmh nạo VA

– Điều trị đúng và kịp thời, theo dõi tốt các VTG cấp, nhất là sau các bệnh nhiễm trùng lây, không để trở thành mạn tính và gây các biến chứng.

– Hướng dẫn và tuyên truyền với các bà mẹ biết chăm sóc và vệ sinh tai- mũi họng cho trẻ. Biết phát hiện sớm và điều trị đúng viêm tai giữa ở trẻ em.

VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH

1. Đại cương

– Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam, gặp ở mọi lứa tuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em.

– Nếu không được điều trị đúng sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thể đưa đến những biến chứng nguy hiểm tính mạng.

– Có nhiều thể bệnh và cách sắp xếp khác nhau:

+ Theo tiến triển: Viêm tai giữa cấp tính và viêm tai giữa mạn tính

+ Theo nguyên nhân: VTG do chấn thương, VTG do nhiễm trùng,…

+ Theo cơ địa: VTG ở trẻ sơ sinh, ở người lớn, ở người già, ở người đái đường,…

2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý

2.1. Tổn thương niêm mạc

Có thể là phù nề, xuất tiết hay thoái hóa sùi.

2.2. Tổn thương xương

– Viêm xương loãng: viêm từ trong ra làm tiêu các vách thông bào,tạo thành một hốc lớn: trên x quang có hiện tương loãng xương, gặp trong viêm cấp.

– Viêm xương đặc: viêm từ ngoài vào, xương viem được thay thế bằng các tổ chức xơ và canxi, rồi lấn dần tạo thành một khối đặc: trên x quang cản quang nhiều, xương chũm mất hết các thông bào và tạo thành một khối đặc trắng.

– Viêm xương hoại tử: xương hoại tử ngậm mủ và có xương chết.

2.3. Cholesteatome

Là một bệnh tích đặc biệt, phá hủy xương rất nhanh và rất mạnh. Khối bệnh tích này gồm hai phần: vỏ bọc bên ngoài gọi là màng mái (matrice) làm tiêu xương-bên trong là một chất lổn nhổn có mùi thối, thả vào nước không tan và có váng óng ánh như mở có chứa cholesterine. Cholesteatome thường đi kèm với viêm xương đặc, 2/3 trường hợp hồi viêm có bệnh tích này.

3. Sơ Lược giải phẫu và sinh lý tai

3.1. Giải phẫu (xem hình 32 )

Tai chia ra 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong.

3.1.1. Tai ngoài

Gồm vành tai và ống tai

Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng dòng họ.

3.1.2. Tai giữa

Gồm hòm nhĩ , vòi Eustache và các tế bào chũm.

– Mặt ngoài là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài

-Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp.

– Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt.

– Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.

– Mặt trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn.

3.1.3. Tai trong

Gồm tiền đình và ốc tai

– Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ trách chức năng thăng bằng.

– Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, phụ trách chức năng nghe có cơ quan Corti.

3.2. Sinh lý

3.2.1. Tai ngoài

– Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh

– Ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ

3.2.2. Tai giữa

– Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong

– Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động cơ học, truyền cho các xương búa – đe – bàn đạp, rồi truyền tiếp vào tai trong cho đến cơ quan Corti

3.2.3. Tai trong

– Chức năng nghe và giữa thăng bằng.

4. Nguyên nhân

– Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt

– Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm , sởi.

– Viêm tai giữa do chấn thương áp lực

– Các yếu tố thuận lợi

+ Cấu trúc xương chũm: loại xương chũm có thông bào nhiều, có niêm mạc lót trong các thông bào nhiều dễ bị hơn.

+ Độc tố cúa vi khuẩn: cần chú ý streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus

+ Thể trạng, cơ địa của bệnh nhân, bị suy nhược, sức đề kháng giảm dễ bị viêm tai giữa – xương chũm hơn.

5. Triệu chứng lâm sàng

5.1. Viêm tai giữa (VTG) mạn tính

Gồm VTG mạn tính nhầy và VTG mạn tính mủ. Hai thể này khác nhau về nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng, điều trị và tiên lượng

VTG mạn tính nhầy VTG mạn tính mủ
Nguyên nhân Thường do viêm V.A., viêm mũi họng Do VTG cấp điều trị không đúng, VTG sau sởi, VTG sau chấn thương, do vi khuẩn mạnh
Tổn thương giải phẫu bệnh Chỉ tổn thương niêm mạc hòm nhĩ, không có tổ thương xương Tổn thương cả niêm mạc và xương
Triệu chứnglâm sàng Chảy mủ tai từng đợt, phụ thuộc viêm V.A., mủ chảy ra nhầy-dính-không thối (nếu có mùi là do ứ đọng), ít khi ảnh hưởng sức ngheLỗ thủng thường nhỏ, sắc cạnh, ở 1/4 trước dưới Thường chảy mủ tai kéo dài, mủ đặc xanh thối, có thể có cholesteatome, nghe kém truyền âm ngày càng tăng, có thể đau âm ỉ trong đầu hay nặng đầuLỗ thủng thường rộng, bờ nham nhỡ, sát xương
Điều trị Giải quyết nguyên nhân: nạo V.A., viêm mũi họng, làm thuốc tai, theo dõi tốt Nếu điều trị nội không đỡ thì cần can thiệp ngoại khoa
Tiên lượng Thường tốt, ít gây các biến chứng nguy hiểm ít khi bệnh tự khỏi, thường kéo dài gây giảm sức nghe và có thể gây các biến chứng nặng và nguy hiểm tính mạng.

5.2. Viêm tai xương chũm mạn tính

5.2.1. Viêm tai xương chũm mạn tính thường

5.2.1.1. Toàn thân

Không có gì đặc biệt.

5.2.1.2. Cơ năng

– Thường chỉ có cảm giác nặng trong tai hay váng đầu.

– Chủ yếu là nghe kém tăng dần, lúc đầu kiểu truyền âm sau thành hổn hợp

5.2.2.3. Thực thể

– Mủ tai chảy kéo dài, đặc, thối, có thể có tổ chức cholesteatome (có váng óng ánh như mở, thả vòa nước không tan)

– Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhỡ, sát khung xương, đáy bẩn, có thể có polype ở hòm nhĩ ảnh hưởng dẫn lưu.

Hình 36: Các loại lỗ thủng màng nhĩ (M. Portmann)

5.2.2. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

5.2.2.1. Toàn thân

– Sốt co và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược.

– Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa.

5.2.2.2. Cơ năng

– Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương cả đường khí và đường xương

– Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu

– ù tai và chóng mặt

5.2.2.3. Thực thể

– Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫn máu hoặc cholesteatome. Có khi chảy mủ ít, nhưng đau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ cũng tăng lên rõ rệt.

– Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt

– Khám tai : thấy lổ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau trên rõ

5.2.3. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại

Hình 37: Biến chứng của viêm tai xương chũm (M. Portmann)
Ia: Liệt dây thần kinh VII, Ib: Viêm mê nhĩ, IIa: Xuấtngoại ở mặt ngoài xương chũm,
IIb: Xuất ngoại ở mặt trong xương chũm, III: Biến chứng nội sọ

5.2.3.1. Xuất ngoại sau tai: Gặp trong 80% các trường hợp xuất ngoại.

– Vùng sau tai sưng nề, lùng nhùng, ấn đau.

– Vành tai bị đẩy vểnh ra trước làm mất rãnh sau tai: Dấu hiệu Jacques (+)

5.2.3.2. Xuất ngoại thái dương-gò má: Thể Zygoma, hay gặp ở trẻ <12>

BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI

1. Đại cương– Biến chứng nội sọ do tai (BCNSDT) là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam. Gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và người lớn.– BCNSDT là một cấp cứu, thường gặp, tỷ lệ tử vong còn cao. Do vậy cần gởi đến chuyên khoa điều trị kịp thời. 


Hình 38: Các biến chứng nội sọ do tai (Legent)
1. áp xe ngoài màng cứng; 2. áp xe não và tiểu não; 3. viêm màng não; 4. liệt dây thần kinh VII;
5. viêm mê nhĩ; 6. viêm tắc tĩnh mạch bên; 7. cholesteatome.


– Các biến chứng chính gồm:+ Biến chứng nội sọ như viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, viêm não, áp xe đại và tiểu não+ Biến chứng thần kinh: viêm mê nhĩ, liệt mặt ngoại biên (tổn thương dây VII) 

Trong đó các biến chứng hay gặp là viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại và tiểu não. ở Việt Nam, hơn 1/2 bệnh nhân thường có biến chứng phối hợp.

– Bệnh hay gặp ở thôn quê, nơi mức sống còn thấp, ý thức y tế kém, việc chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa tốt.

– Thời gian hay gặp trong năm là lúc nóng bức, sức đề kháng của cơ thể kém.

– Ở các nước phát triển và có trình độ y tế cao, biến chứng này rất hiếm, trên sách báo đôi lúc có nói qua còn trong lâm sàng thường không gặp.

2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai

Xem bài viêm tai giữa cấp tính

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

3.1. Nguyên nhân

Biến chứng nội sọ do tai có thể gặp do viêm tai giữa cấp, viêm tai xương chũm cấp hoặc viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, đặc biệt là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholesteatome.

Vi khuẩn gây bệnh thường cùng loại với vi khuẩn gây chảy tai. nhưng cũng có khi có nhiều vi khuẩn bội nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gặp là Pseudomonas, Staphylococcus, Protéus…

3.2. Cơ chế bệnh sinh

Viêm nhiễm có thể xâm nhập vào nội sọ bằng nhiều cách:

– Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ bằng cách ăn mòn xương (đặc biệt trường hợp có cholesteatome)

– Qua ổ viêm mê nhĩ

– Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên

– Qua ổ viêm ở não

– Do chấn thương phẫu thuật

4. Viêm màng não do tai (VMNDT)

Viêm màng não do tai là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 40% các biến chứng nội sọ. Viêm màng não do tai có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng, làm cho chẩn đoán gặp khó khăn và diễn biến phức tạp. Về giải phẫu bệnh lý: Khi viêm màng não khu trú thì từng lớp màng não bị viêm, khi viêm màng não toả lan thì toàn bộ khoảng dưới màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập gây sung huyết – phù nề hoặc thành mủ.

4.1. Triệu chứng lâm sàng

4.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

4.1.1.1. Toàn thân

Sốt cao và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược. Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa.

4.1.1.2. Cơ năng

– Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương cả đường khí và đường xương

– Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu

– Ù tai và chóng mặt

4.1.1.3. Thực thể

– Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫn máu hoặc cholesteatome. Có khi chảy mủ ít, nhưng đau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ cũng tăng lên rõ rệt.

– Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt

– Khám tai: Lỗ thủng sát khung xương, bờ nham nhở, có dấu sập góc sau trên rõ.

4.1.2. Có hội chứng viêm màng não

4.1.2.1. Cơ năng

Tam chứng màng não

– Nhức đầu: Có thể nhức khu trú vùng thái dương hoặc nữa đầu bênh bệnh, cũng có thể nhức đầu dữ dội, liên tục và toả lan.

– Nôn mữa: Có thể chỉ nôn khan hoặc nôn ra cả thức ăn, nôn nhiều lần, nôn khi thay đổi tư thế

– Táo bón hoặc ở trẻ nhỏ là rối loạn tiêu hóa

4.1.2.2. Thực thể

– Cổ cứng: Không cúi được đầu xuống thấp

– Kernig(+): BN nằm ngữa không đưa được hai chân lên thẳng góc với mặt giường

– Vạch màng não(+): Khi vạch nhẹ trên da bụng để lại các vệt đỏ, tồn tại lâu

– Chọc dò nước não tủy (NNT): áp lực tăng, chảy nhanh và thành tia, khi xét nghiêm thấy có thay đổi về sinh hóa và tế bào. Khi soi và nuôi cấy, có thể thấy có vi khuẩn hoặc không có.

– Khám về thần kinh: Rối loạn cảm giác, rối loạn phản xạ, rối loạn tinh thần.

4.2. Cần chú ý khi chẩn đoán

– Bệnh nhân thường đến với chúng ta vì hội chứng viêm màng não, nhưng cần phải khai thác và khám cẩn thận để chẩn đoán viêm màng não do tai.

– Cần khai thác: Có tiền sử chảy mủ tai không và xem có dấu hiệu hồi viêm không (dấu hiệu có giá trị là ấn vùng chũm đau và sập góc sau trên)

– Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do lao, VMN do não mô cầu.

4.3. Đặc điểm của viêm màng não do tai

– Có nguyên nhân ở tai

– Thường viêm theo đường tiếp cận nên có thể khu trú hay tỏa lan (nếu khu trú thì triệu chứng ở tai che lấp triệu chứng viêm màng não, nếu tỏa lan thì triệu chứng viêm màng não che lấp triệu chứng ở tai)

– Khi viêm màng não có triệu chứng rõ ràng và rầm rộ trên lâm sàng thì thường không phải là viêm màng não đơn thuần mà có thể che lấp một áp xe não ở đằng sau (Định luật Boriès: Lâm sàng thì xấu đi mà nước não tủy lại tốt lên)

– Viêm màng não do tai thường có nhiều thể : hữu trùng, vô trùng, sũng nước,…

– Là loại viêm màng não duy nhất phải điều trị ngoại khoa.

5. Viêm tĩnh mạch bên do tai

Viêm tĩnh mạch bên do tai cũng là một biến chứng hay gặp trong các biến chứng nội sọ do tai, với tỷ lệ khoảng 35%. Viêm tĩnh mạch bên thường phối hợp với viêm màng não và dễ đưa đến áp xe tiểu não, áp xe phổi.

Về giải phẫu bệnh lý, Trong viêm tĩnh mạch bên do tai có thể gặp: viêm quanh tĩnh mạch, viêm thành tĩnh mạch, viêm trong tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch.

5.1. Triệu chứng lâm sàng

5.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

5.1.2. Có hội chứng nhiễm trùng huyết

– Sốt cao, rét run: số lần không cố định, đôi khi chỉ ớn lạnh và rùng mình.

– Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc: vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lưỡi bẩn, nhịp thở nhanh và nông, mạch thường nhẹ và không đều.

– Thường kèm theo các triệu chứng của viêm màng não hoặc áp xe não.

5.2. Cần chú ý khi chẩn đoán

– Bệnh nhân thường nhập viện với tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, rét run, suy kiệt cơ thể.

– Xét nghiệm máu : Bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính cao

– Cần khai thác tiền sử chảy mủ tai.

– Xem có triệu chứng hồi viêm không (chú ý phản ứng vùng chũm và tiếng kêu Lawrance: ấn vào bờ sau xương chũm, tương ứng với bờ trước tĩnh mạch bên: khi ấn bệnh nhân van đau)

– Khi viêm tắc TM bên cần làm nghiệm pháp Queckenstedt Stookey để chẩn đoán

– Ở Việt Nam, cần chẩn đoán phân biệt với sốt rét (không có triệu chứng hồi viêm ở tai, xét nghiệm máu bạch cầu không tăng cao)

– Cần cảnh giác với các biến chứng phối hợp như viêm màng não, áp xe tiểu não.

6. Áp xe não do tai

Áp xe não do tai chiếm gần 25% các biến chứng nội sọ do tai và chiếm tỷ lệ cao trong các áp xe não nói chung (>50%). Đây là một biến chứng nặng, dễ đưa đến tử vong, có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em với tỷ lệ áp xe tiểu não gần bằng với áp xe đại não.

Quá trình hình thành áp xe thường gồm 3 giai đoạn: giai đoạn viêm não, giai đoạn hình thành áp xe và giai đoạn nang hoá quanh đám mủ hình thành vỏ bọc của áp xe.

6.1. Triệu chứng lâm sàng

6.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

6.1.2. Có tam chứng Bergmann, biểu hiện bằng 3 hội chứng

6.1.2.1. Hội chứng nhiễm trùng

Sốt vừa hoặc cao, gầy sút

Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng và Neutrophile chiếm đa số.

6.1.2.2. Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Tinh thần trì trệ, nhứt đầu, nôn mữa, mạch chậm

Soi đáy mắt thấy có phù gai thị, chọc dò nước não tủy thấy áp lực tăng.

6.1.2.3. Hội chứng thần kinh khu trú

– Với áp xe đại não: Liệt mặt, xuất hiện đối bên, sau đó là liệt nửa người đối bên. Đây là liệt kiểu trung ương hay bó tháp: có tăng phản xạ gân xương, Babinski (+). Mất ngôn ngữ kiểu Vernicke (aphasie de Vernicke): (bệnh nhân nói được nhưng quên tên của những vật dụng quen thuộc, mặc dù vẫn biết rõ vật đó dùng để làm gì và biết cách sử dụng). Cơn động kinh Bravais-Jackson (động kinh cơn nhỏ). Bán manh cùng bên do phù nề thùy chẩm (hemianopsie homonyme)

– Với áp xe tiểu não: Chóng mặt (vertige), động mắt tự phát (nystagmus spontané). giảm trương lực (hypotonie), qúa tầm (hypermétrie), mất liên động (adiadococinésie), mất đồng vận (asynergie). Hiện tượng giữ nguyên tư thế (catalepsie cérébelleuse).

6.2. Chẩn đoán

6.2.1. Tiền sử chảy mủ tai kéo dài, có triệu chứng hồi viêm, phim Schuller

6.2.2. Tam chứng Bergmann: đối với thể điển hình

6.2.3. Cần chú ý

– >50% các loại áp xe não là do tai. Vì vậy trước một bệnh nhân nghi ngờ áp xe não phải hỏi tiền sử chảy mủ tai và khám TMH.

– Các triệu chứng của áp xe não do tai thường không điển hình hoặc không rõ rệt hoặc thoáng qua. Vì vậy cần phải theo dõi lâm sàng cẩn thận và chu đáo, phải khám đi khám lại nhiều lần mới bắt gặp được các triệu chứng.

6.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán

– Chụp động mạch não (AG: arteriographie)

– Điện não đồ (EEG:électroenéphalographie)

– Siêu âm não (Echo-encéphalographie)

– Chụp não thất có cản quang

– Chụp động mạch đốt sống thân nền (arterioveterbrographie)

– CT Scanner (tomodensitométrie assistée par cordinateur, computerised tomography)

– Hình ảnh trở kháng từ (IRM: image résornance magnétique)

6.2.5. Cần chẩn đoán phân biệt: viêm màng não lao (củ lao), viêm não-màng não, u não…

6.3. Đặc điểm của áp xe não do tai

– Có bệnh tích ở tai

– Tuân theo định luật Korner: bệnh tích đi theo đường tiếp cận, thường có một ổ áp xe và thường ở nông.

– Triệu chứng thường bị che lấp vì kèm theo viêm màng não.

– Điêù trị chủ yếu là dẫn lưu, hay để lại di chứng xơ

7. Tiến triển và biến chứng

Các biến chứng nội sọ do tai nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tốt, bệnh sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối cùng và gây tử vong vì nhiễm độc, nhiễm trùng, suy kiệt, hôn mê rồi chết vì tụt kẹt hạnh nhân tiểu não,vở áp xe vào não thất, vì các biến chứng ở xa như áp xe phổi, áp xe dưới cơ hoành…

8. Hướng điều trị

– Phẫu thuật tiệt căn, bộc lộ rộng vùng có bệnh tích đến chổ lành, giải quyết các bệnh tích cụ thể cho triệt để, dẫn lưu áp xe.

– Chống viêm nhiễm bằng kháng sinh liều cao và phối hợp, tiêm và truyền tĩnh mạch. Trong quá trình điều trị, tùy diễn tiến bệnh để dùng kháng sinh đủ mạnh và đủ liều.

– Chống phù não: tiêm tĩnh mạch các loại chống phù não và truyền tĩnh mạch các dung dịch ưu trương như glucose và manitol.

– Nâng cao thể trạng qua sonde dạ dày và đường tĩnh mạch.

9. Phòng bệnh

– Không nên nhét gì vào tai làm tắc dẫn lưu (viên thuốc nén, sáp, phèn chua,…)

– Khi chảy tai kéo dài và hôi, có cholesteatom nên đi mổ sớm.

– Khi có các triệu chứng nguy hiểm: chảy tai, hôi, sốt, nôn mữa, cứng gáy, mệt mõi bơ phờ, suy kiệt, co giật,…nên đến ngay cơ sở chuyên khoa khám để được điều trị sớm.

– Điều trị đúng và kịp thời viêm tai giữa là biện pháp phòng bệnh tốt nhất.

– Giải thích, tuyên truyền vấn đề phòng bệnh trong cộng đồng. Phát hiện bệnh sớm, khuyên bệnh nhân điều trị đúng chuyên khoa, quản lý và theo dõi tốt.

10. Kết luận

Ở các nước phát triển đây là loại bệnh lý hiếm gặp, trái lại ở nước ta biến chứng nội sọ do tai còn phổ biến. Mặc dù trong những năm gần đây, dân trí và mức sống đã tăng lên nhiều nhưng biến chứng nội sọ do tai vẫn còn nhiều.

Đây là một biến chứng nặng, hay gặp ở tuổi trẻ, dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán và thuốc kháng sinh mới, mạnh… vẫn còn rất khó khăn, tỷ lệ tử vong còn cao. Đây là điều còn đặt ra cho thầy thuốc và ngành TMH nhiều suy nghĩ, nhất là trong vấn đề phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu.

updating…

2 responses to this post.

  1. Posted by MINH QUY on 04/07/2009 at 2:33 chiều

    thanhk you very much!

    Trả lời

  2. http://ifile.it/gm65qfk
    copy đường link này và download về quyển cẩm nang phẫu tích xương thái dương, hữu ích cho những ai muốn tìm hiểu kỹ về các mốc giải phẫu của xương thái dương.

    http://ifile.it/4ugsi05

    Link này sẽ hỗ trợ các BSNT hiểu biết kỹ hơn về phẫu thuật chỉnh hình tai giữa, phẫu thuật xương bàn đạp.

    Trả lời

Gửi phản hồi

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: