THANH QUẢN HỌC

 

NGÁY VÀ HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ

Được đăng bởi F.O.G

Giấc ngủ là nhu cầu sinh lý thiết yếu của con người, trung bình người bình thường cần 6-8 giờ ngủ trong một ngày hoặc ngủ chiếm khoảng 1/3 thời gian đời người. Ngủ được xem là một quá trình động liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa não, các trung tâm tiềm thức và sự nghỉ ngơi của cơ thể, vì vậy rối loạn giấc ngủ rất có hại cho sức khỏe nói chung và cho công việc hằng ngày nói riêng.

Ngáy là âm phát ra trong khi ngủ do sự rung động phần mềm ở mũi và thành sau họng. Âm ngáy do dòng không khí bị xáo động khi đi ngang qua khoảng hẹp. Nói chung trong hầu hết các trường hợp ngáy không phải là một bệnh lý ngoại trừ việc gây khó chịu hoặc làm mất ngủ cho những người xung quanh. Tuy nhiên một số bệnh lý quan trọng liên quan đến ngáy như ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn hoặc các bệnh lý tim mạch khác có thể gây đột tử trong khi ngủ.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NGÁY

Tần xuất ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn gia tăng theo tuổi tác, ở tuổi 30-60, 2% phái nữ, 4% phái nam và khoảng 60% người lớn tuổi có hội chứng ngưng thở lúc ngủ và ngáy.

  • Thường xảy ra ở người béo phì, mô mở tích tụ nhiều ở thành bên họng hoặc đáy lưỡi quá lớn gây hẹp đường thở và làm giảm trương lực cơ vùng họng gây ngáy và ngưng thở lúc ngủ.
  • Phái nam thường bị 7-10 lần nhiều hơn so với phái nữ, ở phái nữ thường khởi phát sau tuổi mãn kinh.
  • Có liên quan đến tiền sử gia đình và di truyền.
  • Bại liệt và teo cơ gây ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn.
  • Một số bệnh lý khác như viêm xoang, dị ứng, cảm nhiễm, các u vùng mũi và suy giáp cũng có thể gây ngáy và ngưng thở lúc ngủ tạm thời.

SINH LÝ BỆNH

Ngưng thở lúc ngủ là dạng nặng của tắc nghẽn đường hô hấp, biểu hiện đầu tiên thường là ngáy với những cơn ngưng thở kéo dài từ 10-20 giây do:

  • Quá phát các cuống mũi nhất là cuống mũi dưới, vẹo lệch vách ngăn.
  • Quá phát amidan, VA
  • Bất thường khung sọ mặt.
  • Các mô mềm vùng họng như khẩu cái mềm, lưỡi gà, đáy lưỡi bị sụp vào thành sau họng gây tắc nghẽn đường thở.
  • Áp lực âm trong thì hít vào làm phần mềm bị hút vào lòng ống hô hấp khiến tiết diện ống hẹp lại và gây tắc nghẽn đường thở

veovachngan

Vẹo vách ngăm mũi

quaphatamidan

Quá phát Amiđan

polypype

Polype mũi

Phì đại cuống mũi dưới

Chu kỳ ngáy-ngưng thở lúc ngủ:

  • Trong hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn: bắt đầu bằng ngáy, sau đó là ngưng thở từ 10-20 giây và không còn phát ra tiếng ngáy, để đưa không khí vào phổi ở cuối giai đoạn ngưng thở người bệnh thường trở giấc trong trạng thái lơ mơ, lúc này trương lực cơ họng, lưỡi, màng hầu tăng lên giúp đường thở mở ra, tiếp đến với tiếng khịt mũi hoặc âm ú ớ phát ra từ họng, cuối cùng bệnh nhân thở trở lại và tiếp tục ngủ. Chu kỳ ngáy có thể xảy ra 5-7 lần trong một giờ ngủ.
  • Chu kỳ ngưng thở lập lại nhiều lần trong đêm.

Các đặc trưng của ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn.

  • Thay đổi tư thế nằm khi trở giấc để có thể thở dễ dàng hơn.
  • Chứng ngủ gật ban ngày, khó tập trung vào công việc, trạng thái lo lắng, dễ bị trầm cảm và giảm khả năng tình dục.

Các bệnh lý liên quan.

  • Tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, cơn đau tim và đột qụi
  • Tăng áp động mạch phổi.
  • Lú lẫn, giảm trí nhớ, tâm lý không ổn định.

THĂM KHÁM VÀ XÉT NGHIỆM

  • Đánh giá cân nặng và huyết áp.
  • Chức năng tuyến giáp.
  • Nội soi mũi xoang để phát hiện các bất thường ở vùng này như vách ngăn mũi, quá phát cuốn mũi hoặc các khối u vùng mũi.
  • Thăm khám họng vòm họng để đánh giá khẩu cái mềm, lưỡi gà, đáy lưỡi.
  • Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần nhập viện và thực hiện các xét nghiệm trong khi ngủ nhằm đánh giá và xác định mức độ ngưng thở lúc ngủ.

ĐIỀU TRỊ

1. Tự điều trị

  • Do ngáy thường xuất hiện khi ngủ ở tư thế nằm ngữa, vì vậy nên tập nằm nghiêng một bên, có thể hỗ trợ tư thế này bằng một gối dài chèn ép ở lưng.
  • Tập thể dục thường xuyên và chế độ dinh dưỡng hợp lý để giảm cân.
  • Tránh dùng rượu nhất là 4 giờ trước khi ngủ.
  • Tránh dùng các thuốc an thần, thuốc ngủ. Điều cần lưu ý rượu, thuốc an thần và thuốc ngủ gây giãn các cơ họng, làm hẹp lòng đường thở gây ngáy và ngưng thở lúc ngủ.

2. Điều trị nội khoa

Đối với ngáy nhẹ do phù nề niêm mạc họng mũi

  • Sử dụng các thuốc xịt corticoid tại chỗ.
  • Thở áp lực dương liên tục qua mặt nạ thở giúp các mô mềm không bị sụp vào lòng ống hô hấp nhằm duy trì đường thở tốt. Phương pháp này được đánh giá thành công từ 90-95%, điểm bất tiện của phương pháp này là phải đeo mặt nạ suốt đêm và lệ thuộc vào sự vận hành của máy thở, sự vận hành máy này không đơn giản.

3. Phẫu thuật

  • Chỉ thực hiện khi các biện pháp nêu trên thất bại và ngáy-ngưng thở lúc ngủ có nguyên nhân từ các bất thường cấu trúc giải phẫu.
  • Nhiệt điện cực (somnoplasty): sử dụng điện cực nhỏ đặt ở màng hầu và nhiệt độ được tăng dần làm mô mềm ở vòm họng co và rút ngắn, phương pháp này kéo dài trong vài tuần.
  • Cắt amidan, VA khi có chỉ định.
  • Cắt một phần màng hầu và lưỡi gà.

Nghiên cứu gần đây cho thấy sự rung màng hầu là nguyên nhân chủ yếu gây ngáy, yếu tố gây rung lệ thuộc vào chiều dài và độ căng của màng hầu, vì vậy phẫu thuật điều trị ngáy dựa trên hai nguyên lý này với phẫu thuật cắt bỏ phần giữa niêm mạc màng hầu, kể cả lưỡi gà. Phương pháp này có ưu điểm:

  • Xơ hóa cơ màng hầu.
  • Tăng độ căng màng hầu.
  • Ít đau.
  • Chống hiện tượng trào ngược thức ăn, nước uống lên mũi.

Tuy nhiên hiệu quả lâu dài đối với ngáy vẫn cần phải nghiên cứu nhiều.

TS. BS. Đặng Xuân Hùng

Theo: Obstructive sleep apnea syndrome. Sydney Snoring Clinic-OSA. April 08 2008)

Nhiễm trùng khoang bên họng

Được đăng bởi Giảng Đường Y Khoa

Mục tiêu.

1. Kể được ít nhất 3 tên các khoang cổ sâu
2. Nêu được các thành phần giải phẫu quan trọng của khoang trước trâm, sau trâm
3. Nêu được triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng khoang bên họng
4. Nêu được thái độ xử trí của nhiễm trùng khoang bên họng
5. Kể được ít nhất 3 biến chứng của nhiễm trùng khoang bên họng

Nội dung:

– Các khoang bên họng là khoang ảo, dễ bóc tách tụ mủ, tạo bởi các cân cổ nông và sâu, thông với nhau và thông với trung thất, vì thế nhiễm trùng thường lan tỏa.

– Nội dung bên trong các khoang có thể là mạch máu, thần kinh quan trọng nên khi tổn thương có rất nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao.

– Nguyên nhân gây bệnh thường vi khuẩn kỵ khí nên tổn thương rất trầm trọng.

– Giải phẫu rất phức tạp, liên quan nhiều bình diện và nhiều mạch máu lớn, thần kinh quan trọng nên phẫu thuật dẫn lưu phải do các phẫu thuật viên Đầu cổ, có kinh nghiệm, trang thiết bị thích hợp và có sự hỗ trợ thường trực của các phẫu thuật viên Mạch máu.

Giải phẫu

-Là 1 trong 11 khoảng của vùng cổ sâu, còn có rất nhiều tên khác là: Khoang bên họng (lateral pharyngeal space), Khoang họng hàm (pharyngomaxillary space), Khoang chân bướm hàm (pterygomaxillary space), Khoang chân bướm Họng (pterygopharyngeal space)

– Các khoảng đó là:

– Khoang quanh họng (Pharyngomaxillary hay là Parapharyngeal space): khoảng trước trâm, khoảng sau trâm

– Khoang quanh Amiđan (Peritonsillar space)

– Khoang sau họng (Retropharyngeal space)

– Khoang trước cột sống (Prevertebral space)

– Khoang “Nguy hiểm” sát trước cột sống (Danger space)

– Khoang mạch cảnh (Vascular visceral space)

– Khoang cơ nhai( Masticator space)

– Khoang dưới hàm (Submandibular space)

– Khoang trước khí quản(Pretracheal hay là anterior visceral space)

– Khoang quanh tuyến mang tai( Parotid space)

– Khoang Thái dương( Temporal space)

Ngoài ra còn một số khoảng nhỏ khác như : Trên xương móng(Suprahyoid space), dưới xương móng( Infrahyoid space)

Mô tả giải phẫu:

– Hình tháp ngược: Đáy là nền sọ, Đỉnh là sừng lớn xương móng, Trên là xương thái dương, Dưới là phần nối của bụng sau cơ nhị thân và xương móng

– Giữa: Cân họng và thành họng bên

– Thành bên: Cân cơ chân bướm giữa, Ngành đứng xương hàm dưới, Phần sâu của Tuyến mang tai, Bụng sau cơ nhị thân. Hai dây chằng: bướm hàm, trâm hàm

– Thành sau: cột sống, các cơ cạnh sống

– Thành trước: Cơ chân bướm giữa

– Hoành trâm chia khoang này ra hai vùng: Trước trâm, Sau trâm

– Khoảng trước trâm:

  • Phần sâu tuyến mang tai
  • Tuyến nước bọt phụ
  • Nhánh dây V cho cơ căng màn hầu
  • Động mạch hầu xuống và đám rối tĩnh mạch


– Khoảng sau trâm

  • Động mạch cảnh trong
  • Tĩnh mạch cảnh trong
  • IX, X, XI, XII
  • Glomus, tiểu thể quanh mạch máu lớn vùng cổ
  • Hạch thần kinh giao cảm cổ

Triệu chứng lâm sàng:

– Đau họng
– Nuốt đau
– Sưng cổ
– Cứng cổ
– Khít hàm
– Đau tai
– Khàn tiếng
– Sốt cao
– Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc
– Đẩy phồng trụ sau Amiđan, giọng nói thay đổi
– Chèn ép thần kinh, IX, X, XI, XII, giao cảm cổ…

Cận lâm sàng

– CT Scanner: khối mủ đẩy động mạch, bóc tách các khoang lân cận, phân biệt giữa ổ áp xe và viêm tấy tỏa lan vùng cổ sâu

– MRI: Nhìn được rõ ràng các lớp tổn thương hơn CT Scanner

Xử trí

1. Nội khoa

– Kháng sinh phổ rộng kết hợp chống kỵ khí

– Corticoid liệu pháp

– Điều trị triệu chứng

– Nếu sau 24h các triệu chứng không thuyên giảm thì chỉ định phẫu thuật

2. Ngoại khoa

– Vùng can thiệp rất nhiều tổ chức quan trọng và rất khó bộc lộ nên phải được thực hiện tại các Trung tâm phẫu thuật Đầu cổ lớn, và có sự hỗ trợ thường trực của các phẫu thuật viên mạch máu.

– Chọc hút kim nhỏ

– Trích rạch dẫn lưu ổ mủ: Lưu ý là nên trích rạch từ trên cao xuống, không chọc ngay vào chỗ thấp, căng, đặc biệt khi ổ mủ lớn ở trẻ nhỏ, dễ bị sặc vào đường thở. Hút dần giảm áp lực ổ mủ rồi tiếp tục trích rạch rộng, dẫn lưu.

– Dẫn lưu đường ngoài: Rạch rộng dọc theo bờ cơ ức đòn chũm, bộc lộ toàn bộ vùng máng cảnh, với nguyên tắc từ nông vào sâu theo bình diện ngang thật rộng rãi, từ vùng ít nguy hiểm đến vùng nguy hiểm, từ vùng dễ bóc tách đến vùng xơ dính, luôn sẵn sàng xử trí tai biến mạch máu lớn vì các mạch này rất dễ bị rách, thủng do nhiễm trùng.

Tai biến

– Chảy máu các mạch lớn: tỷ lệ tử vong rất cao
– Viêm trung thất, hay kèm nhiễm trùng nhiễm độc

– Nhiễm trùng máu

– Viêm tắc tĩnh mạch cảnh trong

– Viêm phổi

Dị vật đường ăn

Được đăng bởi Giảng Đường Y Khoa

Mục tiêu

1.Trình bày được dịch tễ học của dị vật đường ăn hiện nay ở Việt Nam.

2.Mô tả được triệu chứng các giai đoạn của dị vật đường ăn.

3.Kể ra được các thể lâm sàng và các triệu chứng của đường ăn.

4.Kể ra được các biện phápxử trí ban đầu các biến chứng của dị vật đường ăn.

5.Tuyên truyền được các biện pháp phòng bệnh hữu hiệu cho y tế cộng đồng, y tế tuyến cơ sở và tuyến chuyên khoa.

Nội dung

Mở đầu

– Dị vật đường ăn là những vật mắc lại trên đường ăn từ họng xuống đến tâm vị.

– Là cấp cứu thường gặp trong TMH Việt Nam.

1. Đặc điểm dịch tễ học.

– Là cấp cứu thường gặp trong TMH.

– Tỷ lệ tử vong gặp hàng thứ 2 sau biến chứng nội sọ do tai.

– Tuổi: chủ yếu gặp ở người lớn, cứ 2 người lớn 1 trẻ em.

– Giới: Nam gặp 57,5%, nhiều hơn nữ 42,5%.

– Tỷ lệ đến muộn: sau 7 ngày 27%(Võ Thanh Quang – Luận văn nội trú 1987).

– Bản chất dị vật:

* Hữu cơ

* Vô cơ.

* Nguyên nhân

2. Giải phẫu bệnh học:

* Năm chỗ hẹp tự nhiên:

* Những biến đổi của thực quản khi có dị vật.

3. Lâm sàng:

3.1. Giai đoạn đầu

– Không sốt

– Cơ năng

– Thực thể

Lọc cọc thanh quản – cột sống có thể giảm hoặc mất.

– X quang: phim cổ nghiêng.

Phim phổi thẳng.

* Hướng xử trí.

– Nội soi thực quản gắp dị vật.

– Chống nhiễm trùng chống viêm.

Phòng biến chứng.

3.2. Giai đoạn biến chứng.

3.2.1. Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản.

– Xuất hiện sau 24 – 48h.

* Toàn thân.

– Cơ năng.

* Thực thể.

Mất lọc cọc thanh quản – cột sống.

*X quang: Phim cổ nghiêng.

* Hướng xử trí.

– Nội soi thực quản gắp dị vật + Hút mủ.

– Đặt sonde thực quản: chống viêm + nuôi dưỡng

– Chống nhiễm trùng + chống viêm.

3.2.2. Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản.

* Toàn thân

* Thực thể:

* X quang.

Phim phổi thẳng: trung thất giãn rộng hình ống khói.

* Hướng xử trí: Xquang Phim phổi thẳng

– Áp xe thực quản cổ: Mở cạnh cổ.

– Áp xe trung thất.

Hồi sức tốt. Mở dẫn lưu áp xe, lấy dị vật bằng nội soi hoặc mở lồng ngực.

Chống Shock, chống viêm, chống nhiễm trùng, nâng cao thể trạng tích cực.

3.3. Các thể lâm sàng.

– Dị vật xuyên ra ngoài thực quản.

– Dị vật trên bệnh nhân hẹp thực quản.

4. Biến chứng

– Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ.

– Viêm trung thất.

– Viêm phế mạc mủ.

– Thủng động mạch cảnh

5. Phòng bệnh

5.1. Tuyên truyền cộng đồng.

5.2. Y tế cơ sở.

5.3. Y tế tuyến chuyên khoa.

Khó thở thanh quản

Được đăng bởi Giảng Đường Y Khoa

Mục tiêu

Mô tả được triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của khó thở thanh quản(KTTQ).

Nêu được các nguyên nhân của KTTQ

Kể ra được các biện pháp xử trí ban đầu với từng gia đoạn của KTTQ.

Tuyên truyền được các biện pháp phòng bệnh viêm mũi họng, V.A và nhiễm khuẩn hô hấp trên cho y tế cộng đồng, y tế tuyến cơ sở và tuyến chuyên khoa.

Nội dung

– KTTQ ở trẻ em hay gặp do viêm nhiễm, do dị vật đường thở, do dị tật bẩm sinh.

– KTTQ ở người lớn hay gặp do khối u, do sẹo hẹp thanh quản, do liệt thanh quản.

1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý

– Thanh quản là ống xơ- sụn.

– Về tổ chức học: lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.

– Thanh môn là nơi hẹp nhất của đường hô hấp trên.

– Sự hẹp lòng thanh quản làm bệnh nhân không đủ thở gây khó thở thanh quản.


2. Triệu chứng của KTTQ

2.1 Triệu chứng chính

– Khó thở vào, Khó thở chậm, Khó thở có tiếng rít.

2.2 Triệu chứng phụ

– Co kéo cơ hô hấp, hõm trên ức, Tím tái, Thay đổi giọng, Quấy khóc, hoảng hốt (ở trẻ nhỏ), Biến đổi sinh hóa máu.


3. Giai đoạn của KTTQ ( Mức độ )

– Giai đoạn1: Khó thở khi gắng sức.

– Giai đoạn 2: KTTQ điển hình

– Giai đoạn 3: KTTQ không điển hình, có cơn ngừng thở.


4. Nguyên nhân của khó thở thanh quản

4.1 Do viêm nhiễm:

– Do virus, Do vi khuẩn, VTQ do cúm, VTQ do sởi, VTQ do bạch hầu, VTQ do lao

4.2 Do dị vật:

4.3 Do chấn thương:

4.4 Do khối u:

4.5 Do liệt thần kinh vận động thanh quản

4.6 Do dị tật bẩm sinh: do mềm sụn thanh quản

4.7 Do các nguyên nhân khác: co thắt thanh quản do uốn ván…
5. Hướng xử trí

5.1 Giai đoạn 1:

Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, theo dõi chặt

– Thuốc: Kháng sinh, Chống phù nề, Thở ôxi, Tìm nguyên nhân và gửi khám chuyên khoa Tai Mũi Họng.

5.2 Giai đoạn 2: Mở khí quản cấp cứu

– Thuốc: kháng sinh, Chống phù nề, Tìm nguyên nhân và chuyển tuyến trên.

5.3 Giai đoạn 3: Thở ôxi

– Đặt nội khí quản, Mở khí quản cấp cứu.

– Chuyển bệnh viện chuyên khoa.


6. Phòng bệnh

6.1 Cộng đồng ( Gia đình , vườn trẻ trường học…)

6.2 Y tế cơ sở:

6.3.Tuyến chuyên khoa:

– Xử trí sớm , chính xác nhằm đảm bảo thông khí cho bệnh nhân.

– Phát hiện nguyên nhân để điều trị.

Viêm Amiđan

Được đăng bởi Giảng Đường Y Khoa

1. Đặc điểm dịch tễ học
– Là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em khoảng 6-8 tuổi đến tuổi thành niên
– Tỷ lệ mắc ở trẻ em từ 1-13 tuổi khoảng 10%.
– Có thể gây ra nhiều biến chứng toàn thân nguy hiểm, đặc biệt là thấp tim.

2. Nguyên nhân
– Virus, Vi khuẩn, Các yếu tố thuận lợi.

3. Viêm Amiđan cấp tính
– Là tình trạng viêm cấp gây xung huyết hoặc làm mủ của Amiđan khẩu cái do vi khuẩn hoặc virus

3.1. Toàn thân
– Sốt cao trên 390C, Hội chứng nhiễm trùng, Đau mình mẩy.

3.3. Cơ năng
– Đau 2 bên Amiđan tương ứng 2 bên hạch góc hàm, Đau tăng lên khi nuốt, nói, Ho nhẹ.

3.3. Thực thể
– Khám họng
– Hai bên Amiđan quá phát to và đỏ.
– Có thể thấy Amiđan quá phát.

3.4 Điều trị
– Kháng sinh toàn thân khi nguyên nhân là vi khuẩn. Corticoid toàn thân, liều 1mg/kg/24h, Loãng đờm, Điều trị triệu chứng: Ho, ngạt mũi, sốt, Tại chỗ, Nâng cao thể trạng và sức đề kháng.


4. Viêm Amiđan mạn tính
– Là tình trạng sau nhiều đợt viêm cấp, Amiđan trở nên xơ teo hay quá phát.
– Toàn thân không có gì đặc biệt, cơ năng có cảm giác vướng ngứa họng, rất khó chịu, đôi khi phải đặng hắng mới dễ chịu. Hơi thở hôi cũng hay gặp.

4.1 Thực thể
4.1.1 Thể quá phát
– Thường gặp ở trẻ em. Hai Amiđan quá phát to. Trên bề mặt Amiđan có các khe hốc, có thể có các chấm mủ trắng. Các trụ sau dầy, quá phát.

4.1.2 Thể xơ teo
– Hai Amiđan teo nhỏ lẩn ở trong hố Amiđan.
– Các trụ trước dầy đỏ, sẫm mầu, trụ sau quá phát.

4.2 Điều trị

4.2.1 Chỉ định cắt Amiđan
– Amiđan quá phát, to.
– Bị viêm cấp nhiều lần trong trong năm
– Đã có biến chứng, hiện tại ổn định ngoài đợt cấp.

4.2.2 Chống chỉ định
– Như các phẫu thuật. Các bệnh rối loạn đông máu. Trong các vụ dịch sốt xuất huyết, viêm não. Người bệnh có các bệnh Lao, Đái đường…

4.3 Biến chứng
4.3.1 Tại vùng Amiđan
– Viêm tấy quanh Amiđan. Áp-xe quanh Amiđan.

4.3.2 Tại vùng Tai Mũi Họng
– Viêm- chảy mủ tai. Viêm xoang. Viêm tấy, áp-xe hạch bên cổ…

4.3.3 Toàn thân
– Nhiễm trùng huyết. Viêm cầu thận cấp. Thấp tim. Viêm khớp cấp.

5 Phòng bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
– Tuyên truyền vệ sinh mũi họng, răng miệng.
– Các tuyến cơ sở phát hiện và điều trị tốt các đợt viêm cấp. Dự phòng các biến chứng.
– Các tuyến Tai Mũi Họng : xử lý điều trị tốt các đợt cấp, các biến chứng và cắt Amiđan khi có chỉ định.

Gửi phản hồi

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: