CASE STUDY

Case 1: Nhân một trường hợp áp xe thành sau họng  tại khoa Nhi BVTW Huế

(Terms:  Retropharyngeal abscess)

Họ và tên bn: NGUYỄN THỊ THU H., NỮ , 13 THÁNG

Địa chỉ: Vĩnh Linh, Quảng Trị

Ngày vào viện: 14/11/2009

–         Bệnh sử:

  • Bệnh khởi cách ngày vào viện 10 ngày với biểu hiện sốt, ho và khó thở từ từ tăng dần. Sau 3-4 ngày thì khàn giọng, cổ bạnh, đùn nước bọt nhiều, được đưa vào bệnh viện Quảng Trị điều trị với Kháng sinh + Corticoid trong 2 ngày không cải thiện, tình trạng bệnh diễn tiến nặng hơn được chuyển vào viện.

–         Tiền sử: không có tiền sử bệnh lý gì đặc biệt, sinh đủ tháng.

–         Ghi nhận lúc vào viện: (11h ngày 14/11/2009)

  • Da niêm tím tái
  • Trẻ lơ mơ, không phù
  • Cổ bạnh to, đùn nước bọt.
  • Hạch (-)
  • Nhịp tim đều rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
  • Khó thở thì hít vào,
    • Thở có tiếng rít, rút lõm hõm ức.
    • Phổi nhiều ran rít và ẩm cả hai bên phế trường.
  • Xquang thực quản cổ nghiêng.
    • Hình ảnh khối  phồng lớn ở  thành sau họng, đẩy khí quản xẹp chỉ còn như sợi chỉ.
    • Cột sống cổ thẳng.
    • Cổ bạnh.

–         Bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu tại phòng khám nhi: Áp xe thành sau họng biến chứng khó thở thanh quản độ 2, suy hô hấp độ III, viêm phổi.

–         Lúc 11h05 trẻ lên cơn ngừng tim ngừng  thở, được hồi sức nhi khoa tích cực, tim đập lại nhưng phải bóp bóng hỗ trợ.

–         Mời TMH hội chẩn ghi nhận tình trạng như ở khoa nhi, quyết định hướng xử trí: mở khí quản cấp cứu và xẻ dẫn lưu áp xe tại phòng cấp cứu nhi khoa vào lúc 11h15.

  • TMH tiến hành khai khí quản cấp cứu kết hợp với hồi sức nhi khoa, đặt canuyn không cuff, sau khai khí quản thở thông, không chảy máu, không tràn khí.Sau thủ thuật SpO2: 95%, mạch quay rõ 130l/phut.
  • Banh miệng, thấy khối phồng to ở thành sau họng lan rộng từ cực dưới Amygdale 2 bên xuống. Xẻ dẫn lưu ổ áp xe thành sau họng ra nhiều dịch mủ hôi thối ( # 50ml), lấy mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
  • Đề nghị điều trị với kháng sinh mạnh phối hợp điều trị kỵ khí.

–         Chụp Xquang cổ phổi sau 3 ngày, theo dõi sát toàn trạng và diễn tiến khó thở, chảy máu, tràn khí dưới da.

Sau 3 ngày theo dõi bệnh nhân  có  cải thiện, còn lơ mơ, phổi thông khí tốt hơn, còn ran rít và ẩm rải rác hai bên phế trường, thở thông qua canuyn, không tràn khí, không chảy máu, xuất tiết đàm giải qua lỗ canuyn. Cổ hết bạnh

Chụp lại  Xquang thấy mất hình ảnh áp xe.

Phác đồ điều trị tại khoa nhi:

–         Glucose 10%

–         NaCl 10% x5ml

–         KCl 10% x5ml

–         Canxi Clorua 10% x4ml

CTM VII g/ph.

  1. Ceftazivit TMC
  2. Netromycin 100mg/lọ x 40mg TMC chia 2
  3. Metronidazole 500mg/100ml/lọ x 200mg TMC bơm bằng syringe điện chia 3
  4. Perfalgan 10mg/ml x 10ml TMC khi T0 > 38,5 0 C

DISCLAIMER:

( Theo Giản yếu TMH, GS. Ngô Ngọc Liễn, NXB y học 2006)

Áp xe thành sau họng và viêm tấy, tụ mủ ở khoang Henké hay khoảng sau họng. Chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi,do viêm tấy mủ hạch lympho Gillete nằm trong khoang này. Hạch Gillete sẽ teo nhỏ dần và mất đi sau hai tuổi.

1. Nguyên nhân

–         Chủ yếu do biến chứng của viêm VA cấp, mủ.

–         Cũng hay gặp trong viêm mũi, viêm họng do vi khuẩn hay virus vì hạch Gillete nhận bạch huyết  của cả vùng mũi họng, vòi nhĩ…

–         ở trẻ lớn, người lớn có thể gặp do chấn thương, hóc xương vùng thành sau họng.

2. Chẩn đoán

–         Trẻ đang bị viêm VA cấp hay viêm mũi họng cấp đột nhiên sốt cao, thể trạng nhiễm trùng, mệt mỏi, quấy khóc nhiều.

–         Khó nuốt là triệu chứng cơ bản, có sớm và rõ rệt:

  • Lúc đầu khó nuốt do nuốt đau.
  • Sau khối áp xe hình thành, to lên: không chỉ nuốt đau tăng mà gây nuốt vướng, tắc.

Do nuốt đau, nuốt vướng nên trẻ không bú, ăn uống được. Trẻ đói, đòi bú, ăn nhưng do nuốt đau nên khóc thét, nhả ra, sữa bị sặc lên mũi hoặc vào đường thở dưới gây ho, sặc sụa. Trẻ luôn luôn có ứ đọng, chảy nước dãi.

  • Tiếng khóc,nói lúc đầu không rõ, sau khàn có thể không ra tiếng.
  • Khó thở: lúc đầu thở vướng, khò khè, khi khối áp xe to làm cản trở đường thở sẽ gây khó thở, thiếu thở, có thể dẫn tới tím tái. Nếu khối áp xe thấp, lan xuống vùng hạ họng-thanh quản thì sẽ có khó thở thanh quản, đặc biệt có thể có các cơn ngạt, ngừng thở nhất là khi bị kích thích.
  • Hạch cổ thường sưng to, đau làm bệnh nhân luôn cúi cổ.
  • Do thiếu ăn, thiếu thở nên thể trạng suy sụp rõ: mệt lả, gầy sút, khóc không ra tiếng, khó thở,tím tái, có cơn ngừng thở, thở ngáp.
  • Khám họng: để xác định tình trạng, vị trí khối áp xe thành sau họng, nhưng phải hết sức thận trọng, nhẹ nhàng và nhanh chóng khi đè lưỡi vì có thể gây cơn ngừng thở dẫn tới tử vong.
    • Thành sau họng bị khối áp xe đẩy phồng, căng, mềm, nó thường ở chính giữa, có thể hơi lệch sang bên; có thể khối áp xe nằm thấp dưới tầm đáy lưỡi, khó nhìn thấy rõ.
    • Không nên dùng đè lưỡi hay ngón tay đè, ấn trên chỗ phồng vì khối áp xe có thể tự vỡ, mủ trào ngược vào đường thở dưới gây sặc, ngạt thở, tử vong.
  • Chẩn đoán áp xe thành sau họng:
    • Ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, chủ yếu dựa trên tình trạng nhiễm trùng nặng; không bú, không ăn được; tiếng khóc thay đổi, không ra tiếng; thở khò khè rõ tới khó thở nặng, nguy kịch.
    • Cần phân biệt với dị vật, viêm thanh thiệt :xuất hiện đột ngột, khó thở có trước, thành sau họng bình thường.
    • Ở trẻ lớn, người lớn: ít gặp, có tiền sử chấn thương hay dị vật, tình trạng nhiễm trùng, khó thở tường không nguy kịch.
    • Cần chẩn đoán phân biệt với lao cột sống cổ ( Pott) gây túi áp xe lạnh ở khoang trước cột sống: diễn biến từ từ, không có tạng thái cấp tính, nặng, thành sau họng hơi phồng, không có hoặc chỉ đau nhẹ; không gây nên khó thở, khó nuốt.

    3. Xử trí

–         Khi ổ áp xe chưa hình thành rõ

  • Điều trị với kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp với corticoid chống viêm, phù nề.
  • Theo dõi sát sao.

–         Khi ổ áp xe đã hình thành:

  • Cần được chích tháo mủ dẫn lưu: dùng kẹp Lubet Barbon hoặc kẹp Kocher thẳng, không mấu chọc trên đường giữa, nơi thấp nhất của chỗ phồng áp xe kéo xuống vài mm rồi banh hai ngành để mở rộng lỗ chính cho mủ thoát ra.
  • Lưu ý tránh không để mủ chảy xuống thanh-khí quản: bế giữ bệnh nhi chặt, đúng tư thế, úp đầu xuống khi thầy thuốc banh rộng để mủ trào ra hoặc có máy hút tốt, đầu ống hút rộng hút được hết mủ.
  • Sau chích tháo mủ cần kiểm tra lại vì ổ áp xe thành sau họng thường dễ tái phát.

4. Phòng bệnh

–         Xử lý kịp thời và tích cực các viêm mũi họng cấp, nhất là viêm mũi họng trong các bệnh nhiễm trùng lây.

–         Xử lý kịp thời ổ viêm kế cận: chủ yếu nạo VA sớm, khi đã bị viêm nhiễm nhiều lần.

–         Sau khi chích tháo mủ áp xe thành sau họng vài tuần, cần nạo VA cho trẻ để tránh tái phát.

CẦN NHỚ

  1. 1. Áp xe thành sau họng chỉ gặp ở trẻ nhỏ ( chủ yếu dưới 2 tuổi)
  2. 2. Thận trọng khi thăm khám vì dễ gây ngưng thở, sặc thở do vỡ áp xe xuống đường hô hấp dưới.
  3. 3. Chích tháo mủ áp xe đủ rộng, không để mủ sặc, chảy xuống phổi.

Case 2: NHÂN TRƯỜNG HỢP ÁP XE TIỂU NÃO DO VTG MẠN TÍNH MỦ CÓ CHOLESTEATOMA.

BN: LÊ HOÀI D.     25 TUỔI, NAM

Case 3: Nhân một trường hợp mở cạnh cổ lấy dị vật xương cá ở thực quản cổ tại khoa TMH Bệnh viện TƯ Huế

Họ tên BN: Nguyễn Chiến T.      Nam          tuổi

– Địa chỉ: Quảng Trị

-Vào viện ngày: 4/3/2010

– Lý do vào viện: Nuốt đau do hóc dị vật.

Quá trình bệnh lý:

Case 4: Nhân một trường hợp nấm xoang hàm phải điều trị tại khoa TMH BVTW Huế

Họ và tên: LÊ NAM H.        25 tuổi       Nữ

Địa chỉ: Thừa Thiên Huế

Vào viện 7/4/2010

Ngày phẫu thuật: 19/4/2010

Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi 2 năm nay với đau đầu vùng trán từng đợt và nhức vùng mặt đặc biệt bên phải nhiều hơn bên trái kèm theo chảy mũi dịch lúc trong lúc đục, không hắt hơi có điều trị nội khoa nhiều lần nhưng ít cải thiện và hay tái lại. Một tuần trước ngày vào viện bệnh nhân thấy chảy mũi nhiều hơn, dịch đục, điều trị ở nhà không đỡ, đau đầu và khó chịu hơn nên xin vào viện.

–         Ghi nhận lúc vào viện:

  • Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt.
  • Không sốt T: 37,30C
  • M: 84l/ph HA: 110/70
  • Đau nhức vùng mặt P> T
  • Đau đầu vùng trán
  • Chảy mũi dịch trong hơi đục bên Phải
  • Ấn điểm hố nanh bên P tức hơn bên T
  • Hốc mũi đọng nhiều dịch nhầy, khe mũi giữa P xuất tiết nhầy
  • Không thấy bất thường khác khi soi mũi trước và trên nội soi.
  • Thăm khám răng miệng không thấy bất thường
  • Trên phim CT scan mũi xoang: tụ dịch xoang hàm P
    • Các thành xoang bình thường, không có dấu hiệu tiêu xương.
    • Hệ thống xoang còn lại không thấy bất thường
  • Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm xoang hàm Phải và cho thông chọc xoang 4 lần, ra đều là dịch lợn cợn, không thấy mủ.
  • Kết hợp điều trị nội khoa từ 7/4 đến 18/4 với kháng sinh, kháng viêm, giảm đau nhưng tình trạng của bệnh nhân cải thiện rất ít, vẫn còn đau đầu, và nghẹt mũi.
  • Bệnh nhân được lên chương trình mổ vào ngày 19/4 can thiệp vào xoang hàm Phải:
    • Thấy niêm mạc mỏm móc bóng sàng bình thường.
    • Cắt hết mỏm móc Phải tìm lỗ thông xoang hàm bên Phải thấy lỗ thông xoang bị bít tắc, mở rộng lỗ thông xoang về phía sau dưới.
    • Dùng ống soi 300 quan sát thấy trong xoang hàm lấp đầy bởi tổ chức màu đen cứng dễ mủn nát, lấy hết bệnh tích, gửi bệnh tích nuôi cấy, súc rửa toàn bộ  xoang hàm cho đến khi sạch bệnh tích, thấy niêm mạc trong xoang hàm nề nhẹ, tổ chức còn tốt.
  1. I. Tiền sử

–         Bản thân:

  • Đau đầu + ngạt mũi điều trị nội khoa không cải thiện trong 2 năm trở lại đây.
  • Chưa mắc bệnh lý gì khác.

–         Gia đình

Sống khỏe

  1. II. Thăm khám hiện tại 18/4/2010
    1. 1. Toàn trạng

–         Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

–         Da niêm mạc hồng

–         Không phù, không xuất huyết dưới da.

–         Các yếu tố sống bình thường.

  1. 2. Thăm khám Tai Mũi Họng
    1. a. Mũi xoang

–          Ngạt mũi bên Phải nhiều hơn Trái

–         Còn ngửi mùi được khó xác định được bên nào tốt hơn.

–         Đau đầu nhẹ vùng trán, nhức mặt bên Phải nhiều hơn Trái

–         Mũi đỡ xuất tiết dịch nhầy

–         Ấn điểm hố nanh tức nhẹ bên Phải hơn

–         Soi mũi trước và nội soi mũi:

  • Vách ngăn vẹo nhẹ sang Phải
  • Sàn mũi ít xuất tiết nhầy P> T
  • Niêm mạc mũi bình thường.
  • Mỏm móc bóng sàng không quá phát.
  • Khe giữa bên Phải có ít xuất tiết nhầy.
  • Bên Trái không thấy bất thường
  • Vòm mũi họng bình thường
  1. b. Tai- Tiền đình

–          Không đau tai, không chảy tai, không ù tai

–         Nghe rõ.

–         Màng nhĩ hai bên bình thường

–         Không chóng mặt, không động mắt.

  1. c. Họng thanh quản

–         Niêm mạc họng thanh quản hồng ướt

–         Màn hầu hai bên cân xứng

–         Phản xạ hầu họng bình thường

–         2A bình thường

–         Hạ họng, xoang lê bình thường

–         Hai dây thanh di động tốt, khép kín.

  1. 3. Thăm khám các cơ quan
    1. a. Hô hấp

–         Không ho, không khó thở

–         Rì rào phế nang nghe rõ

–         Không nghe rales

  1. b. Tuần hoàn

–          Không đau ngực

–         Không hồi hộp

–         Nhịp tim đều rõ, trùng mạch quay

  1. c. Tiêu hóa

–         Ăn uống được, bụng mềm

–         Đại tiện bình thường

–         Gan lách không lớn

  1. d. Tiết niệu

–          Tiểu tiện bình thường, không rát buốt

–         Hai thận không lớn

  1. e. Cơ xương khớp

–          Vận động bình thường

–         Không teo cơ cứng khớp

  1. f. Các cơ quan khác

Hiện tại chưa phát hiện thấy bệnh lý

  1. III. Cận lâm sàng
    1. 1. CTM:

HC: 4,35 triệu

BC: 6.510.000

N:  73,8%

Hb: 13.1%

Hct: 40.52%/

  1. Cấy vi khuẩn dịch chọc xoang: không mọc
  2. Cấy  nấm tổ chức bệnh lý sau mổ không mọc.
  3. CTscan: mờ toàn bộ xoang hàm Phải, không thấy tiêu các thành xoang.
  4. IV. Tóm tắt – Biện luận- Chẩn đoán
    1. 1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi , vào viện vì đau đầu từng đợt + chảy mũi, qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng có các dấu  chứng và hội chứng sau:

–         Hội chứng mũi xoang:

  • Chảy mũi bên Phải, không hôi, dịch  hơi đục không thấy mủ.
  • Đau đầu vùng trán, tức vùng mặt
  • Xuất tiết dịch nhầy bên Phải ở khe giữa.
  • Mờ toàn bộ xoang hàm Phải trên CT scan mũi xoang

–         Dấu chứng nghi ngờ nấm:

  • Tắc lỗ thông xoang hàm bên phải trong mổ
  • Tổ chức đen, cứng, dễ mủn nát lấp đầy trong xoang hàm bên Phải.

–         Các triệu chứng âm tính:

  • Cấy dịch mũi không mọc vi khuẩn
  • Cấy tổ chức bệnh lý lấy ra từ xoang hàm không mọc
  • Không thấy hình ảnh cản quang trong xoang hàm tụ dịch.

Từ các dấu chứng và hội chứng trên cho chẩn đoán trên bệnh nhân này là: Viêm xoang hàm Phải nghi do nấm.

  1. 2. Biện luận

Trên bệnh nhân này đưa ra chẩn đoán như trên vì bệnh nhân vào viện có những triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh viêm xoang hàm  như đã nêu trên:

–         Đau đầu vùng trán, nặng tức vùng mặt đặc biệt ở hố nanh bên Phải

–         Chảy mũi dịch lúc trong lúc đục

–         Nghẹt  mũi bên Phải.

–         Tắc lỗ thông xoang hàm thấy trong mổ

–         Tổ chức trong xoang đen, cứng, dễ mủn nát lấp đầy trong xoang.

–         CT scan có hình ảnh tụ dịch xoang hàm Phải.

Về mặt thời gian trên bệnh nhân này là viêm xoang hàm mạn tính ( > 8 tuần). (theo cập nhật về phẫu thuật mũi xoang năm 2003, của Lund và Kennedy).

Trên bệnh nhân này bàn luận một số vấn đề sau:

–         ­Về mặt chẩn đoán nguyên nhân và phân biệt:

  • Có nhiều tác nhân gây viêm xoang. Lâu nay chúng ta thường để ý đến các tác nhân gây bệnh là vi trùng và siêu vi. Tuy nhiên còn có một tác nhân có thể gây viêm xoang mà mọi người ít chú ý đến, đó là nấm.
  • Mỗi cơ quan thường có một loại nấm nào đó gây bệnh, riêng ở mũi xoang thường gặp nhất là nấm Aspergillus. Nấm Aspergillus có hơn 300 chủng loại nhưng chỉ có khoảng 7 loại gây bệnh cho người, đó là: Aspergillus fumigatus (90% gây bệnh cho xoang), flavus, glaucus, versicolor, nidulans, niger… Bào tử nấm được tìm thấy trong đất, trong không khí nhiều bụi bặm và trong các chất hữu cơ, thực vật thối rữa… Khi ta hít phải các bào tử này, chúng sẽ bám vào những hốc mũi xoang chờ cơ hội gây bệnh.
  • Trường hợp bệnh nấm mũi xoang đầu tiên được Schubert báo cáo năm 1885. Từ năm 1965, nhiều y văn đã đề cập về bệnh nấm mũi xoang. Năm 1972, Kecht đã tập hợp từ y văn thế giới 98 trường hợp bị bệnh nấm Aspergillus ở tai mũi họng (TMH). BV. Ðại học Y khoa Graz (Áo) tổng kết từ năm 1976-1989 có 340 bệnh nhân bị nhiễm nấm mũi xoang. Viêm xoang hàm do nấm chiếm khoảng 10% các trường hợp viêm xoang hàm nói chung. Trong khi đó nấm xoang bướm phát hiện ít hơn. Tại khoa TMH BV. Chợ Rẫy, trong vòng 4 năm (1998-2002), đã phát hiện được 20 trường hợp nấm xoang hàm và 12 trường hợp nấm xoang bướm.

Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều đến nguyên nhân viêm xoang hàm mạn tính là do nấm do đặc điểm bệnh tích được lấy ra trong lòng xoang.

  • Những yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm:
    • Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt, nhiều bụi bặm: Trong 24 trường hợp nhiễm nấm phát hiện ở Pháp, có đến 15 trường hợp ở các vùng gần sát Ðại Tây Dương, khí hậu ẩm hơn những vùng khác. Ở Việt Nam, nhất là các tỉnh phía Nam, do khí hậu mưa và ẩm nhiều tháng trong năm nên thích hợp cho nấm mốc phát triển.
    • Nghề nghiệp: Những người làm nghề nông hoặc tiếp xúc thường xuyên với ngũ cốc. Mc Guirt quan sát thấy bệnh phần lớn xuất hiện ở những người làm nông nghiệp vùng Ðông nam Hoa Kỳ; Còn trong 12 trường hợp chúng tôi nêu trên có đến 75% làm nghề nông.
    • Yếu tố tại chỗ: Nấm Aspegillus khi xâm nhập vào mũi xoang thường nằm im tại chỗ, chỉ gây bệnh khi có những yếu tố thuận lợi. Ðó là những yếu tố làm giảm thông khí xoang và giảm sự dẫn lưu của xoang như: tắc lỗ thông mũi xoang do viêm xoang mạn tính, polype mũi xoang, dị vật trong mũi xoang.
    • Yếu tố toàn thân: Người bệnh bị suy giảm miễn dịch (khi mắc các bệnh về máu, điều trị bằng hóa chất, dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV…, bệnh tiểu đường, dùng thuốc corticoide kéo dài, kháng sinh phổ rộng.
  • Nấm có thể phát triển thành khối choán đầy trong xoang, phá hủy các thành xoang rồi xâm lấn vào những cơ quan lân cận như hốc mắt, sọ não. Nấm xâm nhập vào hốc mắt sẽ làm mắt bệnh nhân bị mờ dần và có thể bị mù vĩnh viễn. Nếu xâm nhập vào nội sọ sẽ gây viêm màng não, viêm não; hoặc xâm nhập vào các dây thần kinh và mạch máu sẽ gây liệt các dây thần kinh và gây chảy máu ồ ạt khiến bệnh nhân tử vong.

–         Về mặt cận lâm sàng:

  • CT-scan: Cho hình ảnh rõ hơn phim thường:
  • Mật độ cản quang tăng ở giữa đám mờ, đôi khi dưới dạng một khối giả u.
  • Hình ảnh đám vôi trong xoang.
  • Hình ảnh hủy xương các thành xoang hoặc các vách xương dày lên.

Trên bệnh nhân này không thấy những hình ảnh nêu trên và theo một  nghiên cứu gần đây của Trần Minh Trường có đến 55% X-quang thông thường không phát hiện được hoặc nhầm với vài bệnh khác của xoang.

Tuy nhiên để chẩn đoán xác định và định danh nấm phải nhờ đến các xét nghiệm khác như:  

  • Giải phẫu bệnh lý: Khi mổ xoang nhìn thấy trong xoang những khối giống như dung nham núi lửa màu nâu đen, dễ vỡ hoặc giống như bùn màu xanh đen nên nghi ngờ đến nấm. Nhìn dưới kính hiển vi thấy những sợi nấm và những bào tử nấm thâm nhập trong các lớp của niêm mạc xoang.
  • Xét nghiệm vi sinh: Khối nghi ngờ là nấm được nuôi cấy trong môi trường thích hợp cho chúng sinh sôi nảy nở nhiều lên. Sau đó quan sát dưới kính hiển vi dựa vào hình thái của sợi nấm cũng như kích thước, màu sắc của bào tử nấm để định danh nấm.
  • Huyết thanh chẩn đoán: Xét nghiệm máu có thể biết được bệnh nhân có bị nhiễm nấm hay không. Có những thử nghiệm miễn dịch đặc hiệu cho nhiễm nấm Aspergillus như: Phản ứng kết tủa với thạch, phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động, thử nghiệm ELISA, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp. Huyết thanh chẩn đoán thường âm tính trong những trường hợp bệnh nấm mũi xoang ở giai đoạn chưa xâm lấn và dương tính cao ở giai đoạn xâm lấn

–         Về mặt điều trị:

  • Nấm chỉ gây bệnh ở mũi xoang khi gặp điều kiện thuận lợi, vì vậy phải giải quyết những yếu tố đó như lấy dị vật trong mũi xoang, giải quyết những nguyên nhân gây bít tắc xoang như cắt polyp, khối u hoặc những dị hình khác…Trên bệnh nhân này ngoài có biểu hiện viêm xoang hàm không thấy các bất thường khác. Do đó việc điều trị khối nghi ngờ nấm trong xoang phải được lấy ra, bơm rửa sạch lòng xoang.
  • Thuốc kháng nấm được sử dụng tùy theo giai đoạn của bệnh và có khi phải phối hợp nhiều loại; Tuy nhiên thuốc kháng nấm thường gây độc cho gan nên thường phải kiểm tra chức năng gan trước khi dùng thuốc.
  • Ngày nay sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh trong y khoa (CT-scan, MRI…), những phát triển về kỹ thuật vi sinh và huyết thanh chẩn đoán đã giúp phát hiện và định danh nấm gây bệnh một cách chính xác. Nhờ đó phẫu thuật nội soi trong tai mũi họng và việc tiếp cận với xoang trở nên dễ dàng hơn, giúp quan sát được rõ ràng bệnh tích và tổn thương xoang. Tuy nhiên để lấy ra những khối nấm lớn, đôi khi phải nhờ phẫu thuật kinh điển.
  • Ở nước ta, với khí hậu nóng ẩm và gần 80% dân số làm nghề nông, nấm xoang không phải là một bệnh hiếm gặp. Nói chung viêm xoang do nấm có thể điều trị khỏi nếu được phát hiện ở giai đoạn chưa xâm lấn. Tiên lượng xấu nếu bệnh nhân đến khám trong giai đoạn xâm lấn và có biến chứng nội sọ.
  1. 3. Chẩn đoán: Viêm xoang hàm mạn tính Phải nghi do nấm.
  2. V. Điều trị và tiên lượng
    1. 1. Điều trị

–         Ngoại khoa: phẫu thuật lấy sạch bệnh tích ở xoang hàm gửi làm giải phẫu bệnh lý và nuôi cấy nấm trong điều kiện có được.

–         Nội khoa: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, kháng dị ứng, có thể sử dụng kháng nấm đường toàn thân

Sporal 100mg x 2viên /1 ngày trong 4-6 tuần thường cho kết quả tốt.

Vì Sporal là thuốc chuyển hóa mạnh mẽ ở gan nên trước khi dùng thuốc cần hỏi kỹ tiền sử gan mật.

Cứ sau 2 tuần điều trị Sporal, kiểm tra lại bệnh nhân để đánh giá sự dung nạp thuốc và điều trị thêm 2 tuần để diệt hết bào nang nấm còn sót lại, tránh tái phát. Vì vậy liệu trình điều trị chung cho 1 bệnh nhân từ 4-6 tuần.

  1. 2. Tiên lượng

Tốt

Nhân  một trường hợp viêm mũi teo tại khoa TMH Bệnh viện TW Huế

  1. I. Phần hành chính

–         Họ và tên:   NGUYỄN THỊ H. Tuổi:       33     Giới: Nữ   P.3

–         Địa chỉ: Gio Linh- Quảng Trị

–         Vào viện:              26/4/2010

–         Ngày làm bệnh án:  27/04/2010

–         Lý do vào viện:  Thở hôi + chảy mũi.

  1. II. Bệnh sử

Bệnh nhân không biết mình hôi mũi cho tới khi chồng phát hiện thở hôi mùi tanh cách đây 3 năm, kèm theo chảy mũi xanh đục liên tục, thỉnh thoảng xì ra vảy cứng xanh vàng và mất mùi hoàn toàn. Đã điều trị nội khoa nhiều đợt, tình trạng thở hôi và mất mùi vẫn còn tồn tại, đợt này thấy chảy mũi nhiều hơn, làm khó chịu nhiều xin vào viện điều trị.

  1. III. Tiền sử

–         Bản thân:

  • Điều trị chảy mũi xanh đặc, hôi mũi nhiều đợt trong 3 năm trở lại đây tại nhiều nơi.
  • Chưa từng điều trị phẫu thuật mũi xoang lần nào

–         Gia đình: Không có ai mắc bệnh tương tự.

  1. IV. Thăm khám hiện tại
    1. 1. Toàn trạng

–         Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

–         M: 80l/phút, T0 : 370C, HA: 120/80mmHg

–         Da niêm mạc hồng.

–         Không xuất huyết dưới da, không phù

–         Tuyến giáp không lớn

  1. 2. Thăm khám Tai Mũi Họng
    1. a. Mũi xoang

–         Mất mùi, không nhận biết thơm hay thối đã 3 năm

–         Chảy mũi  hôi cả hai bên, mùi tanh, khó chịu với người xung quanh nhưng không tự ngửi thấy mùi hôi.

–         Không ngạt mũi, ấn điểm hố nanh 2 bên không đau, không đau đầu hay vùng mặt.

–         Soi mũi trước và qua nội soi

  • Thấy niêm mạc mũi hơi nhăn nhúm, nhợt nhạt, đặt co mạch không thấy co hồi thêm.
  • Vách ngăn không lệch vẹo.
  • Hốc mũi rất rộng, có thể quan sát được mũi sau mà không cần đặt co mạch.
  • Các khe mũi nhiều dịch xanh đặc, có vảy xanh vàng bám ở các cuốn mũi.
  1. b. Tai

–         Không ù tai, không đau tai

–         Không nghe kém

–         Không chảy tai

–         Ống tai bình thường, màng nhĩ 2 bên bình thường

  1. c. Họng thanh quản

–         Niêm mạc họng- thanh quản hồng ướt.

–         Không khô họng.

–         Màn hầu cân xứng.

–         2A bình thường.

–         Không khàn giọng

–         Hai dây thanh di động tốt, khép kín.

–         Hạ  họng xoang lê 2 bên bình thường.

  1. 3. Thăm khám các cơ quan
    1. a. Hô hấp

–         Không ho, không khó thở.

–         Không tức ngực.

–         Phổi hai bên thông khí tốt.

  1. b. Tuần hoàn

–         Không đau ngực, không hồi hộp

–         Nhịp tim đều rõ, trùng mạch quay

–         Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

  1. c. Tiêu hóa

–         Ăn uống được, bụng mềm

–         Gan lách không lớn.

  1. d. Tiết niệu

Hiện tại chưa thấy bất thường

  1. e. Cơ xương khớp

–         Vận động bình thường

–         Không teo cơ cứng khớp

  1. f. Các cơ quan khác

Chưa phát hiện thấy bệnh lý.

  1. V. Cận lâm sàng

–         Quệt cấy dịch mũi (27/4/2010)

Nhuộm Gr:  BC (+++), Trực khuẩn Gr (+)

Trực khuẩn Gr (-) có vỏ (+++)

Cấy: Klebsiella rhinoscleromatis.

  1. VI. Tóm tắt – Biện luận- Chẩn đoán
  2. 1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, vào viện vì thở hôi kèm chảy mũi đã 3 năm điều trị nhiều đợt, qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử bệnh sử rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:

–         Hội chứng mũi xoang ( hội chứng viêm mũi teo):

  • Thở hôi tanh khó chịu,mất mùi hoàn toàn.
  • Chảy mũi xanh đặc, mùi thối
  • Thấy niêm mạc mũi hơi nhăn nhúm, nhợt nhạt, đặt co mạch không thấy co hồi thêm  nữa.
  • Hốc mũi rất rộng, có thể quan sát được mũi sau mà không cần đặt co mạch.
  • Các khe mũi nhiều dịch xanh đặc, có vảy xanh vàng bám ở các cuốn mũi.

–         Các dấu chứng âm tính:

  • Không đau đầu, đau vùng mặt
  • Không ngạt mũi
  • Vách ngăn không lệch vẹo.

–         Dấu chứng cận lâm sàng

  • Quệt cấy dịch mũi: BC (+++), Trực khuẩn Gr (+), Trực khuẩn Gr (-) có vỏ (+++).
  • Cấy: Klebsiella rhinoscleromatis.
  • Kháng sinh đồ: Nhạy cảm nhất với Tobramicine tiếp đến là Chloramphenicol, Piperacilline.
  1. 2. Biện luận

Chẩn đoán: Viêm mũi đặc hiệu TD trĩ mũi

Trên bệnh nhân này  đưa ra chẩn đoán như trên vì những bằng chứng sau:[4]

–         Tiền sử chảy mũi xanh đục, thở hôi, điều trị nhiều đợt trong 3 năm trở lại đây.

–         Có hội chứng viêm mũi teo phù hợp với lý thuyết như nêu ở trên.

–         Quệt cấy dịch mũi cho thấy có vi khuẩn và định danh được Klebsiella rhinoscleromatis.

Bàn luận một số vấn đề trên bệnh nhân này:

–         Về mặt chẩn đoán phân biệt:

  • Viêm mũi xoang mạn tính thông thường, đợt cấp

Bệnh nhân có triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán(Phẫu thuật nội soi mũi xoang của Nguyễn Hữu Khôi, 2005) với đủ 2 chính  là chảy mũi hôi, rối loạn khứu giác,và một triệu chứng phụ: hơi thở hôi với thời gian trên 8 tuần ( theo Lund Kennedy, 2003). Nhưng trong viêm mũi xoang mạn tính đợt cấp bệnh nhân thường có sốt nhẹ hoặc vừa, không có vảy mũi, niêm mạc có thể bị thoái hóa, hốc mũi không rộng. Bệnh nhân này nên được chụp CT scan mũi xoang để đánh giá rõ hơn tình trạng niêm mạc xoang, cũng như cấu trúc thành ngoài hốc mũi. Có thể thấy dấu hiệu uốn cong của thành ngoài làm cho hốc mũi trở nên rộng hơn. Niêm mạc nhăn nhúm, đặt co mạch không thấy co hồi thêm cho thấy sự hư hoại về mặt chức năng của niêm mạc cuốn mũi.[2]

Về mặt bản chất của dịch mũi trong viêm mũi xoang mạn tính nếu là thể viêm xoang mạn đa nhân trung tính (chronic neutrophilic sinusitis) thì hiện diện chủ yếu là bạch cầu hạt trung tính ( neutrophil granulocytes) với các Interlerkin (IL) như IL-6, IL- 8,và IL-3. Còn nếu là thể viêm xoang mạn ái toan ( chronic eosinophil sinusitis) thì với sự xâm nhập nhiều tế bào hạt ái toan (eosinophil granulocytes) và giải phóng nhiều IL-5, chúng tham gia giết nhiều tế bào. Niêm mạc có xu hướng biến thành polype.

Về mặt tế bào học khi có mặt số lượng lớn tế bào ái toan ái kiềm gợi ý cho viêm dị ứng, ngược lại sự có mặt số lượng lớn của tế bào đa nhân, vi khuẩn, nấm gợi ý cho nhiễm khuẩn. [1][2]

  • Viêm mũi xuất tiết: thường gặp ở trẻ em với tổ chức lympho phát triển mạnh, thường hay bị ngạt mũi hoặc khịt mũi, chảy tiết nhờ trong hoặc đục nhưng không thối.
  • Viêm mũi quá phát: em loại trừ vì những triệu chứng âm tính
  • Viêm mũi vận mạch: bệnh nhân không ngạt mũi, thở thông và . Không hắt hơi từng trạng, chảy dịch đục liên tục.
  • Viêm xơ mũi: Trường hợp này khi định danh vi khuẩn học dịch mũi thấy do Klebsiella rhinoscleromatis là vi khuẩn gây viêm xơ mũi nhưng đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có những điểm không phù hợp.
    • Niêm mạc bệnh nhân có vẻ cứng, nhăn nhúm, dày,nhưng bệnh nhân không thấy có biểu hiện thâm nhiễm lan vào cơ sụn, xương.
    • Bệnh nhân đã bị 3 năm những không thấy ngạt mũi, vẫn thấy thở thông, kiểm tra thấy thở thông thoáng, không thấy khối u ở vách ngăn mũi. Cánh mũi bình thường, di động bình thường, tháp mũi không phình to.
    • Giang mai mũi:nếu tạo thành sẹo ở mũi thì thường là sẹo dúm. Xét nghiệm B.W dương tính. Trong trường hợp này chưa có đủ bằng chứng để khẳng định. [4]

–         Về mặt vi khuẩn học và nguyên nhân gây bệnh

Klebsiella thuộc họ Enterobacteriaceae: các vi khuẩn đường ruột thường sống ở ống tiêu hóa, có thể gây bệnh và không gây bệnh, Đó là những trực khuẩn Gr (-) không sinh  nha bào. Không di động giống như Shigella. Có vỏ nhìn thấy được dưới kính hiển vi.

Hiếu khí, kỵ khí tùy tiện, phát triển trên môi trường nuôi cấy thông thường.

Khuẩn lạc nhầy, lớn hơn khuẩn lạc dạng S(nhẵn bóng). Nghiên cứu các tính chất sinh vật hóa học giúp cho việc định loại vi khuẩn.

Cấu trúc kháng nguyên:

–         Kháng nguyên thân hoặc kháng nguyên O

–         Kháng nguyên lông hoặc kháng nguyên H

–         Kháng nguyên bề mặt (vỏ hoặc màng bọc) được gọi là kháng nguyên K.

Thuộc giống thứ 6 trong 13 phân giống của họ Enterobacteriaceae theo phân loại của Bergerey’s Manual (1984).[3]

Klebsiella có nhiều type gây bệnh cho người như:

  • Klebsiella pneumoniae: thường gây ra các bội nhiễm ở đường hô hấp, hay còn gọi là phế trực khuẩn Friedlander là loại vi khuẩn rất phổ biến trong thiên nhiên (nước, đất), nó ký sinh ở đường hô hấp trên của người, là tác nhân “ gây bệnh cơ hội”.
  • Klebsiella rhinoscleromastis: gây bệnh xơ cứng mũi.
  • Klebsiella ozenae: gây bệnh trĩ mũi [3]

Trải qua nhiều thế kỷ, một số các nguyên nhân khác đã từng được đưa ra đối với viêm mũi teo, một số dựa trên sự đáp ứng với trên các liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm và một số khác dựa trên nghiên cứu cách ly các trường hợp. Một số nguyên nhân được nhắc tới đó là:[6]

  • Do nhiễm trùng theo Ssali báo cáo 7 trường hợp và cho thấy có mối liên quan với type K.ozenae trong bối cảnh bệnh lý này.
  • Chế độ ăn: Theo Bernard cho thấy có nhiều ích lợi trong điều trị khi thêm sắt trong 50% các trường hợp.
  • Yếu tố di truyền, nội tiết, yếu tố phát triển cơ thể, mạch máu khi có hiện tượng cường giao cảm dẫn tới sự cân bằng bấp bênh làm thay đổi cấu trúc niêm mạc mũi, yếu tố môi trường do tiếp xúc với những hóa chất như phosphorite hay apatite, và yếu tố tự miễn cũng được đưa vào yếu tố bệnh nguyên của bệnh lý này.[6]

–         Về mặt sinh lý bệnh dẫn tới sự teo niêm mạc

Phân tích niêm mạc mũi đã cho hình ảnh tương tự ở bệnh viêm mũi teo  tiên phát và thứ phát. Niêm mạc mũi bình thường được lót bởi lớp biểu mô trụ lát tầng (  pseudostratified columnar epithelium) và niêm dịch phong phú với nhiều tuyến tiết. Trong viêm mũi teo, lớp biểu mô bị dị sản gai ( squamous metaplasia), và  sau đó mất các lông chuyển (cilia). Điều này dẫn tới mất vận chuyển/thanh thải niêm dịch, và không thể làm sạch các mảnh vụn. Các tuyến niêm mạc thì teo khá nặng hoặc không thấy, cái mà dẫn tới một thuật ngữ phổ biến “ viêm mũi sicca” .Đó còn được gọi là bệnh mạch máu nhỏ (small vessel disease), viêm xóa lớp áo trong động mạch (endarteritis obliterans), mà một số tác giả cho là yếu tố nguyên nhân, và một số tác giả khác coi là kết quả của quá trình bệnh lý.

–         Về mặt điều trị [6]

Do tần suất mắc bệnh này thấp, nên chưa có thống kê đầy đủ về mặt bệnh này. Do đó, có nhiều nghiên cứu đã được báo cáo đến từ những vùng dịch tễ, như Ai Cập, Trung Quốc, hay Ấn Độ, nơi mà bệnh này phổ biến hơn, và các nghiên cứu này cũng chỉ được ở một nhóm nhỏ.   Khi có nhiều bài viết mô tả những đặc điểm phong phú của bệnh ở những trường hợp riêng rẽ đã có những đề xuất điều trị, còn nhiều ý kiến khác nhau ở các bài viết khi nói về điều trị viêm mũi teo. Liệu pháp toàn diện gồm hai mục tiêu chính: phục hồi chế tiết dịch của mũi, và làm hạn chế thấp nhất việc tạo vảy mũi và các mảnh vụn. Để đạt được 2 mục tiêu trên, có nhiều nhóm liệu ph pháp được đưa ra: toàn thân, tại chỗ, hoặc phẫu thuật.

Một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi  nhất là rửa mũi (nasal irrigation). Điều này có thể được thực hiện mục đích chữa khỏi hoặc điều trị duy trì. Rửa mũi ngăn ngừa sự tạo thành các mảng vảy mũi lan rộng. Để đạt được kết quả này, rửa mũi phải được thường xuyên và làm nhiều lần trong ngày.Nhưng để bệnh nhân  bằng lòng với cách điều trị này thường khó. Có nhiều kiểu rửa mũi theo nhiều tác giả khác nhau và một số dung dịch rửa đã được đề xuất. Không có bằng chứng có lợi của một dung dịch nào hơn cái nào theo nhiều tác giả. Công thức đề nghị bao gồm nước muối bình thường, dung dịch nước sinh lý, hoặc kết hợp với Na2CO3, sodium biborate, và  sodium chloride  trong nước máy. Số lần rửa khác nhau, nhưng có thể  điều chỉnh theo nhu cầu của bệnh nhân đủ cần thiết để ngăn ngừa vảy  mũi. Các dung dịch được cho là  “chữa khỏi” được sử dụng nhằm mục đích loại bỏ dịch mủ xuất tiết và loại bỏ mùi do vi khuẩn sinh ra. Một trong số này là  Gentamycin 80mg trong 1L dung dịch nước muối thường. Điều này thực hiện cho đến khi giải quyết được tình trạng xuất tiết mủ và thở hôi. Khi các dung dịch này được chỉ định, người ta ghi nhận thấy không loại bỏ được  sự cần thiết tiếp tục duy trì rửa mũi với dung dịch muối bình thường hoặc một trong số các công thức khác nêu trên. Thất bại trong việc duy trì phương pháp này sẽ dẫn tới tái hồi ở hầu hết tất cả các trường hợp.

Một số phương pháp tại chỗ khác được sử dụng để tránh khô hoặc làm tăng chế tiết dịch mũi. Trong số này áp dụng hợp chất chống lại sự bay hơi. Các ví dụ của các hợp chất này ghi nhận qua các bài viết bao gồm: glycerine, dầu+ khoáng chất, hoặc kết hợp giữa bạc hà với paraffin.Các hợp chất này thường sử dụng các chất phụ, ví dụ như dầu hoa hồng hoặc bạc ha có thể hỗn hợp với các hợp chất này. Liệu pháp thủy hợp (hydration therapy) bao gồm ứng dụng pilocarpine hay atropine cho niêm mạc để kích thích việc duy trì các tuyến ở niêm mạc. Có một ít thông tin về hiệu quả của các liệu pháp trên.

Các liệu pháp toàn thân hay  đường uống thường được sử dụng khi kết hợp với các điều trị tại chỗ. Liệu pháp toàn thân phổ biến nhất được sử dụng đó là kháng sinh. Các bài báo đầu tiên đã hướng tới điều trị quá trình nhiễm trùng cấp bằng kháng sinh nhóm aminoglycoside đường uống hoặc tiêm  streptomycin. Trong khi các phương pháp này đã thường cho thấy hiệu quả, người ta không thường làm trong những năm trở lại đây do các tác dụng phụ của nó. Hiện tại, liệu pháp kháng sinh đường uống gồm Tetracycline hoặc Floroquinolone. Khi bằng cách rửa mũi “chữa khỏi”, loại bỏ được mùi thở hôi cũng như mủ xuất tiết, thì thường sau đó không tiếp tục thích thú duy trì liệu pháp này.

Một số liệu pháp đường uống khác đã từng được đề nghị. Cải thiện chủ quan đã được ghi nhận ở >80% ở các bệnh nhân sử dụng Vitamin A trong một nghiên cứu. Một ghi nhận khác việc điều trị với sắt cho kết quả cải thiện 50%  theo chủ quan của người bệnh.  Mặc dù nó có thể đem lại hiệu quả, không có các thử nghiệm nào thêm nữa, và việc sử dụng trên diện rộng đã không được áp dụng. Các liệu pháp khác đã từng được khuyến cáo dựa trên những đáp ứng của từng cá nhân.  Các liệu pháp này bao gồm potassium iodide để tăng xuất tiết mũi, giãn mạch để tăng dòng máu tới niêm mạc teo, và liệu pháp estrogen để ngăn ngừa sự hư hại liên quan tới  kỳ kinh nguyệt.  Corticosteroids đã từng được đề xuất như là liệu pháp điều trị hỗ trợ theo một số tác giả. Các thuốc gây co mạch đối với tình trạng sung huyết mũi là chống chỉ định do ảnh hưởng tới sự phân bổ mạch máu tới niêm mạc ( the poor vascularization of the mucosa)

–         Các phương pháp phẫu thuật

Trong hầu hết các trường hợp, ngay cả với việc điều trị nội khoa tích cực, bệnh nhân sẽ vẫn còn vảy mũi, và có thể tái lại (relapse) thành trĩ mũi ngay nếu liệu pháp duy trì dừng lại. Trong những nỗ lực để ngăn ngừa (avert) sự cần thiết điều trị suốt đời, một số phương pháp điều trị ngoại khoa đã được đề xuất thử nghiệm. Các phương pháp được chia thành 3 loại chung, các phẫu thuật cắt dây thần kinh, các phẫu thuật làm hẹp hốc mũi, và các phẫu thuật đóng mũi.

+ Các phẫu thuật cắt dây thần kinh (the denervating operations) được dựa trên các luận điểm về các sự quá hoạt động của thần kinh giao cảm đóng vai trò không thể thiếu trong sinh bệnh học của bệnh lý này. Hầu hết các liệu pháp được đề nghị  và được thực hiện qua 15 năm. Đa số là xâm lấn, đa số các kết quả phẫu thuật đều không chắc chắn, và các phẫu thuật này đã  không được khuyên là lựa chọn điều trị đầu tiên trong một số bài báo gần đây. Một số phẫu thuật cắt thần kinh gồm cắt hạch giao cảm cổ (cervical sympathectomy), phong bế hạch sao (SGB= stellate ganglion block),phong bế hạch bướm khẩu cái(block sphenopalatine ganglion block),và phần thần kinh đá nông lớn( section of greater superficial petrosal nerve).

+ Đóng mũi được đưa ra bởi Young. Ông ta đã đề xuất phẫu thuật đóng chức năng mũi trước để ngăn ngừa hệ quả khô mũi do môi trường khoogn khí, và do đó làm giảm vảy mũi (crusting), và đó là điều cơ bản cho phép niêm mạc hồi phục trở lại. Các phẫu thuật đầu tiên bao gồm đặt vạt ở điểm cao 1cm đầu tới bờ cánh mũi. Vạt này sau đó được đòng vào phía trung tâm của mũi trước.

Các mặt của miếng đóng được theo dõi và đánh giá qua nhiều tháng ngoài ra cho phép về mặt chức năng thở của mũi. Một số vấn đề khi tiếp cận bằng cách này  đường khâu bị hư  dẫn tới việc đóng thất bại, kỹ thuật gặp khó khăn khi đặt vạt ở điểm cao, đo chiều dài của vạt da không đúng dẫn tới thiếu hụt, hẹp sau đó phải tháo bỏ ( take-down) và tái phát tình trạng  sau khi tháo gỡ. Kỹ thuật này được cải tiến  đề xuất bởi El Kholy, bao gồm đưa lên trên cao một vạt sụn niêm mạc rộng qua một đường rạch xuyên một nửa ở đối bên  (contralateral hemitransfixion incision).  Vạt này  được gắn vào vạt ngăn ở cao từ một đường rạch ở giữa sụn. Sự cải tiến này  đem lại nhiều tiện lợi và khả thi hơn, nhưng vẫn có một tỷ lệ tái phát sau tháo gỡ. Hơn nữa, kỹ thuật này không thực hiện được do có tỷ lệ lớn thủng vách ngăn trong bệnh lý này.  Trước khi thực hiện bất cứ kỹ thuật đóng mũi nào, cũng cần phải đánh giá cho được bản chất của bệnh. Nếu viêm mũi teo diễn tiến thứ phát dẫn tới quá trình hủy hoại, như ung thư, sự giám sát và theo dõi bệnh lý này phải được đảm bảo. Nếu phẫu thuật đóng được thực hiện ở các cas này, một vài tác giả đã báo cáo việc tạo một khe hở để thăm khám nội soi định kỳ.( making a slit in the closure periodically for endoscopic examination.)

Các phẫu thuật làm hẹp cuốn mũi (Volume reduction procedures) với nỗ lực đem lại sự hồi phục hoặc kiểm soát bệnh lý khi mà có thể tránh được các biến chứng của đóng mũi. Các vật liệu và các phương pháp đã được mô tả. Nhìn chung các phẫu thuật sử dụng các vật liệu tự nhiên bao gồm xương tự thân,mỡ dưới da, sụn, hoặc các mảnh ghép ngoại lai ( xenograft) như boplant. Các vật liệu ngoài như silicon, nhựa, acrylic, teflon, hydroxyapatite, hoặc plastipore. Nói chung, mảnh ghép tự thân hoặc vật liệu ghép ngoại lai có tỷ lệ đào thải rất thấp. Tuy thê, chúng cũng có tỷ lệ tự hấp thu cap và tự phá hủy. Các vật liệu ngoài nên được chọn dựa trên những hiểu biết về tỷ lệ thải ghép hay đào thải đối với mỗi chất liệu. Vật liệu ghép mới hơn với lỗ kích thước nhỏ hơn có hướng tới cho phép mô phát triển được tốt hơn, và làm cho tỷ lệ thải ghép thấp hơn. Một ví dụ về chất  micropore với đặt tính mô tốt đó là plastipore. Vật liệu này được ghép vào trong những trường hợp AR với tỷ lệ đào thải và các biến chứng thấp. Mảnh ghép được đặt dọc theo sàn mũi và vách ngăn, và đẩy rộng về phía sau tới cuối của khẩu cái cứng. Kết quả của phẫu thuật này đã cho thấy hiệu quả thực tế tốt khi giảm vảy mũi ở hầu hết các  bệnh nhân. Vật liệu biocompatable, ví dụ như hydroxyapatite cũng đã được sử dụng. Một kỹ thuật mô tả với một đường rạch tháo găng ở điểm cao của sàn mũi và niêm mạc vách ngăn.  Chất liệu hydroxyapatite / calcium triphosphate sau đó được kết hợp với keo fibrin và được đặt vào dọc theo thành trong của mũi và sàn mũi. Nhiều lỗ thủng tạo ra trong phẫu thuật này, và chúng là nguyên nhân xảy ra biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu. Trong nỗ lực phục hồi giải phẫu bình thường của mũi việc tạo lại mô cuốn mũi dưới cũng đã được mô tả. Bao gồm việc sử dụng mảnh xương ghép, có thể nói đây là kỹ thuật khó, và thường bị hấp thụ mô ghép.

Các phương pháp khác cũng đã được đề nghị ở vài bài viết gần đây. Một phương pháp đóng mũi không cần phẫu thuật cái mà có thể đem lại kết quả tương tự đó là tạo ra nút kín mũi( nasal obturator). Điều này sử dụng  kỹ thuật khuôn tai đúc sẵn. Nút mũi được đúc bằng silicon. Có thể đem lại hiệu quả về thẩm mỹ, và dễ đánh giá khi thăm khám cũng như vệ sinh.

  1. 3. Chẩn đoán
    1. VII. Điều trị và tiên lượng
    2. 1. Hướng điều trị:

–         Điều trị nội khoa:

  • Kháng sinh toàn thân:có thể dùng trên bệnh nhân này nhóm Cefa III dạng chích kết hợp với nhóm Quinolone điều trị theo kháng sinh đồ.
  • Kháng sinh tại chỗ: Ciplox nhỏ mũi
  • Corticoid hỗ trợ
  • Tiêu nhầy.
  • Kết hợp rửa mũi nhiều lần trong ngày bằng nước muối sinh lý, có thể kết hợp với Gentamycine 80mg trong 1 lít nước muối sinh lý rửa mũi nhỏ giọt sử dụng bốc truyền hoặc sử dụng sonde Foley bơm sâu vào trong mũi nhiều lần trong ngày.

–         Điều trị ngoại khoa:

Có thể can thiệp làm hẹp hốc mũi và nhằm làm thay đổi vận mạch niêm mạc mũi bằng các phẫu thuật: Eyries, hoặc dùng vạt cơ có cuốn tại chỗ ( cơ vòng môi, cơ gò má, cơ nanh )[5].

Tuy nhiên phẫu thuật này khá phức tạp và đòi hỏi phải có phương tiện và kỹ thuật tay nghề cao và có thể có hiện thải trừ khi đưa vật lạ ở ngoài vào dưới niêm mạc hốc mũi.

  1. 2. Tiên lượng

Bệnh lý gắn bỏ cả đời với bệnh nhân nếu đúng là trĩ mũi, do đó sau đợt điều trị “ chữa khỏi” trong đợt này có thể tiếp tục duy trì phương pháp rửa mũi cho bệnh nhân có thể hạn chế vảy mũi và thở hôi cho bệnh nhân.

  1. VIII. Phòng bệnh

Nếu là bệnh trĩ mũi thì có khả năng lây do đó không dùng chung khăn mặt với bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

  1. Huỳnh Khắc Cường (2006), cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang.
  2. Nguyễn Hữu Khôi (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang, NXB Y học.
  3. Lê Bá Nhàn, Trần Văn Hưng (1999), Vi khuẩn đường ruột, Bài giảng giáo trình vi sinh vật học (1999), Trường Đại học Y dược Huế.
  4. Võ Tấn (1989), “Viêm mũi teo, Trĩ mũi”, Tai Mũi Họng thực hành, Tập 1, tr.97-98
  5. Trần Kim Thành (1988), “Dùng vạt cơ có cuống tại chỗ để chữa bệnh trĩ mũi (Ozène)”, Báo cáo nghiên cứu khoa học, Viện Quân Y 115.
  6. Francis B. Quinn, Alan Cowan (2003), “Atrophic rhinitis”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology.

6 responses to this post.

  1. Posted by dr Huy on 21/01/2010 at 2:52 chiều

    gặp TH LS này rất hay
    rất may vì đã tham gia trực tiếp

    Trả lời

  2. Posted by Lê Nguyễn Lê Dương on 26/01/2010 at 2:44 chiều

    Răng mà không mô tả tiếp case áp xe tiểu não biến chứng của VTGmt có cholesteatome cuTh.

    Trả lời

  3. Posted by xmenbaby on 14/02/2010 at 2:28 sáng

    Đi học 3 năm chừ mới gặp được 1 case điển hình, hehehe, rất hên vì đã tham gia cùng tua trực…^_^!A di da phat.

    Trả lời

  4. Posted by joedze on 03/03/2010 at 4:28 chiều

    Anh em xôm tụ ghê quá hé ^^. Cố lên, cùng xây dựng cộng đồng Nội trú TMH vững mạnh nào !!

    Trả lời

  5. Posted by ENT RESIDENT DOCTOR on 04/03/2010 at 4:57 sáng

    thanks. Cùng đóng góp bài và những trường hợp lâm sàng hay để cùng nâng cao chuyên môn! Bài viết có thể liên hệ qua email: dinhtatthang@gmail.com.

    Trả lời

  6. Posted by joedze on 05/03/2010 at 2:01 chiều

    Đề cương ra sao rùi bà con ơiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ! Làm dài lưỡi mà chưa xong nơi…..
    Kiểu này dễ chết lắm…
    Bà con ai có Book về Atlas mũi xoang hình ảnh màu rõ đẹp thì up lên giùm nhé (direct link càng tốt kekeke ^^)

    Trả lời

Gửi phản hồi

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: