Chấn thương thanh quản và các vấn đề xử trí

Admin

Chấn thương ngoài thanh quản là chấn thương ít gặp có tỷ lệ xấp xỉ 1/30,000 trong các trường hợp cấp cứu.  Đây có thể là điều may mắn vì chấn thương thanh quản có thể dẫn tới những vấn đề nghiêm trọng về hô hấp và ảnh hưởng đến giọng nói nếu không được chẩn đoán nhanh chóng.   Xử trí ban đầu với một chấn thương thanh quản cấp là đảm bảo đường thở. Chức năng nói, có thể được ưu tiên quan trọng thứ 2. Vì thế, thúc bách bác sỹ Tai Mũi Họng biết tới chẩn đoán và điều trị với những trường hợp hiếm nhưng là loại chấn thương nghiêm trọng này.

Phân loại các tổn thương thanh quản

Nhóm I các tổn thương gồm có tụ máu nhẹ ở nội thanh quản, phù nề hoặc rách không tìm thấy chỗ vỡ.

Nhóm II là các tổn thương phù nề, tụ máu,rách nhẹ niêm mạc mà không ảnh hưởng sụn và không thấy tổn thương vỡ trên CT scan.

Nhóm thứ III:  khối phù nề, rách niêm mạc, chỗ vỡ bị thế chỗ, lộ sụn và/hoặc cố định dây thanh  bất động.

Nhóm IV tổn thương tương tự như nhóm III kèm theo hai đường vỡ hoặc nhiều hơn,  khung thanh quản không vững hoặc có biểu hiện chấn thương mép trước.

Nhóm V là sự tách rời hoàn toàn thanh khí quản.


Xử trí không phẫu thuật

Chấn thương thanh quản có thể được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy thuộc vào nội soi thanh quản ban đầu và những hình ảnh trên CT scan. Bệnh nhân có thể được điều trị nội khoa và theo dõi sát nếu tổn thương sẽ được giải quyết mà không can thiệp phẫu thuật và khí đạo ổn định. Nhóm  I có thể xử trí một cách an toàn với thời gian theo dõi sát tối thiểu là 24h, nằm đầu cao, nhịn nói và thở qua không khí được làm ấm, ẩm. Kháng sinh được khuyến cáo đối với tổn thương niêm mạc thanh quản. Điều trị thuốc chống trào ngược cũng được chỉ định ban đầu. Mặc dù không có bằng chứng, sử dụng corticoid toàn thân thường đem lại hiệu quả trong việc làm giảm phù nề. Ăn qua xông dạ dày qua đường mũi nên được cân nhắc nếu có rách niêm mạc nhiều. Việc thăm khám  nội soi mềm theo trình tự nên được thực hiện để đánh giá đường thở và sự lành thương để xuất viện.

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật có thuật có thể từ thấp đến cao từ việc thiết lập đường thở tới việc mở  rộng giải quyết chỗ vỡ của khung thanh quản. Các vết thương xuyên thủng cần được mở ra để thăm dò hơn là vết thương chột.Ở những bệnh nhân nhóm II tới nhóm V đòi hỏi một vài hình thức can thiệp phẫu thuật. Các lựa chọn phẫu thuật được chia thành 1 trong 3  loại sau: nội soi đơn thuần, nội soi kèm theo mổ thăm dò, và nội soi mổ thăm dò và đặt stent thanh quản.Nếu có bất cứ nghi ngờ về sự lan rộng của tổn thương nội soi nên được thực hiện. Các chỉ định để phẫu thuật thăm dò bao gồm: xé rách rộng niêm mạc, lộ sụn, nhiều chỗ vỡ và thế chỗ sụn vỡ, bất động dây thanh, vỡ sụn nhẫn, trật khớp nhẫn phễu, và xé rách cả bờ tự do dây thanh hoặc mép trước. Đường vỡ theo hướng đứng giữa hoặc cạnh giữa cánh sụn giáp có thể đi vào trong khung thanh quản và  thường đòi hỏi   ORIF.Mở khí quản nên được thực hiện ở những bệnh nhân có tổn thương lan rộng và   nên được rạch xuống thấp hơn bình thường (sụn 4,5) theo đường dọc( tốt hơn ở những trường hợp có tách rời thanh khí quản.

Khi chỉ định mở thanh quản kiểm tra, cần phải thực hiện trong vòng 24h của chấn thương để đem lại kết quả tối ưu cho chức năng  thở và phát âm. Một đường rạch da ngang ở mức màng nhẫn giáp và bóc tách vạt cơ bám da cổ. Bộc lộ các cơ băng và khung thanh quản sau đó theo đường giữa. Thanh quản có thể được kiểm tra qua việc mở sụn giáp ở đường giữa hoặc theo đường vỡ thẳng đứng phía trong 2-3mm của đường giữa.Cánh sụn giáp được vén ra ngoài để thấy được nội thanh quản. Tất cả các sụn được bộc lộ và các mô dưới niêm mạc được che phủ sau đó bằng niêm mạc từ sau ra trước.Khâu kín ban đầu là luôn luôn có thể và mở ổ dẫn lưu tối thiểu. Đóng vết thương bằng chỉ tiêu với mũi khâu bên ngoài lòng thanh quản để tránh sự lên mô hạt. Sụn phễu bị trật nên được nắn lại.Mép trước nên được khâu lại bằng chỉ 4.0 để treo phía trước của dây thanh thật vào phía ngoài màng sụn giáp.  Mở sụn giáp có thể sau đó có thể được cố định lại bằng chỉ không tiêu, dây thép hoặc nẹp cứng nhỏ.

Các sụn vỡ được nắn lại và có thể làm cho vững bằng cách sử dụng các vật liệu khác nhau, như dây thép, chỉ không tiêu, và nẹp nhỏ. Nếu  vỡ vụn, các mảnh nhỏ của sụn không còn màng sụn nguyên vẹn được lấy bỏ để tránh viêm sụn. Sự thích nghi với nẹp nhỏ về mặt lý thuyết có chỗ thuận lợi trong việc cố định trực tiếp thanh quản (ít cần thiết đối với việc sử dụng ống nong nội thanh quản),  khả năng tạo cầu với những khoảng hỗng lớn ( gãy vụn), và phục hình lại khung thanh quản.

Sử dụng nong nội thanh quản để bảo tồn đối với các tổn thương gồm rách mép trước, khối thương tổn niêm mạc và vỡ vụn thanh quản. Stent giúp tái lập lại hình thuyền của mép trước, làm vững những vỡ vụn nghiêm trọng và tránh tạo mảng và sẹo hẹp. Các dạng stent khác nhau có thể được sử dụng như ống nội khí quản Portex được thu ngắn lại, tạo thành một ống nong đàn hồi, hoặc tạo một võng hình ngón tay lấp đầy bởi spongel. Ống nong nên đặt từ chỗ nếp tiền đình tới sụn khí quản thứ nhất và  làm cho vừa với hình dạng của nội thanh quản.   Ống nong nên được làm cho vững bên trong thanh quản và cho phép thanh quản di động trong khi nuốt.  Mũi khâu sâu bằng chỉ không tiêu được đưa qua stent và thanh quản ở thanh thất và một chỗ khác ở màng nhẫn giáp và tạo một nút ra ngoài qua da.  Ống nong không nên để  lâu quá 2-3 tuần. Lấy ống nên thực hiện dưới gây mê toàn thân với sự hỗ trợ của nội soi và các phẫu thuật them để lấy bỏ các mô hạt nếu thấy cần thiết.

Tổn thương đơn độc tách rời thanh khí quản thường dẫn tới chết ngay lập tức. Thỉnh thoảng khí đạo có thể được duy trì được ổn định với tình trạng lớp niêm mạc còn nguyên vẹn. Mặc dù việc cố gắng đặt nội khí quản thành công với nội soi phế quản đã được báo cáo, cách xử trí an toàn và thường làm hơn vẫn là khai khí quản. Tổn thương dây quặt ngược hai bên và sẹo hẹp hạ thanh môn thường gặp ở bệnh cảnh chấn thương này.Phẫu thuật sữa chữa đòi hỏi những mũi khâu cố định chắc giữa sụn nhẫn và vòng sụn khí quản thứ hai để nâng đỡ cho khí đạo. Điều này có thể gặp khó khăn nếu vỡ sụn nhẫn đi kèm sau khi cố định phía trong

Các thương tổn nặng và rộng ở mô mềm và làm mất liên tục ở thượng thanh môn hoặc nửa thanh quản có thể được xử trí bằng các phẫu thuật cắt nửa thanh quản để phục hồi chức năng. Cắt thanh quản toàn phần là phương án cuối cùng và được chỉ định đối với các tình huống nơi mà những yếu tố cơ bản của khung thanh quản và mô mềm không còn giá trị sử dụng để phục hồi lại.

Kết luận

Chấn thương ngoại thanh quản là một chấn thương ít gặp trong khi cần xử trí một cách hệ thống.  Việc nhận định sớm là quan trọng đối với việc cứu sống bệnh nhân cũng như đảm bảo đường thở tốt và chức năng phát âm. Các triệu chứng chính là khàn tiếng, tràn khí dưới da, và đau với một tiền sử chấn thương nên nghĩ tới một sự lượng giá đúng lúc về thanh quản và hỗ trợ đường thở. Nội soi mềm thanh quản theo sau bởi CTscan và phẫu thuật cho thấy rằng cần thiết như là một tiêu chuẩn trong xử trí ban đầu. Các tổn thương phối hợp như cột sống cổ, mạch máu và các tổn thương thực quản nên được kiểm tra. ĐIều trị có thể nội khoa hoặc ngoại khoa (có hoặc không đặt stent) dựa vào vị trí và độ lan rộng của tổn thương.

Gửi phản hồi

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: