Tạo hình màng nhĩ đơn thuần

TẠO HÌNH MÀNG NHĨ ĐƠN THUẦN

Lược sử tạo hình màng nhĩ

Thời Ai Cập cổ đại ( khoảng 1000 năm trước công nguyên) người ta đã ghi nhận bệnh lý tai và có những bài thuốc thảo dược để điều trị song hiệu quả vẫn còn rất thấp.

Khoảng 400 năm trước công nguyên, Hippocrates mô tả các triệu chứng kinh điển của bệnh viêm tai giữa, và nói: “ đau tai cấp có sốt cao liên tục thì rất nguy hiểm vì có thể dẫn tới hôn mê và tử vong.”

Cho mãi đến thế kỷ XVI, sau cái chết của Charles II của Pháp vì mổ tai, chuyên ngành tai ở châu Âu bị gián đoạn gần một trăm năm.

Năm 1640, Marcus Banzer báo cáo 1 trường hợp tạo hình màng nhĩ bằng bàng quang heo được căng trên một ống ngà voi đặt vào trong tai, đánh dấu sự ra đời của kỹ thuật tạo hình màng nhĩ bằng vật liệu ngoài cơ thể.

Năm 1841, Yearsley đã dùng cục bông gòn vo tròn tẩm ướt đè lên lỗ thủng, để làm bao quanh đặt vào vị trí của lỗ thủng để cải thiện sức nghe.

Năm 1876 Roosa đã dùng nitrat bạc đốt quanh rìa lỗ thủng màng nhĩ để kích thích màng nhĩ mau lành.

Năm 1887 BLAKE sử dụng mảnh giấy để bít lỗ thủng màng nhĩ, phương pháp này còn được áp dụng cho tới ngày nay.
Năm 1895, OKUNEFF đã sử dụng trichloacetic acid thay thế cho nitrat bạc.

Năm 1919 YOYNT nhận thấy rằng việc đặt một mảnh gì đó lên lỗ thủng màng nhĩ đã được tẩm đốt quanh rìa cho tỷ lệ thành công cao hơn. Sau đó LINN nhận thấy một mảnh bông gòn tẩm ướt đặt trên lỗ thủng có đốt rìa lặp đi lặp lại cũng cho kết quả tốt. DERLACKI và WRIGHT cũng dùng phương pháp giống như trên nhưng có thay đổi chút ít mà thôi.

Năm 1930 kháng sinh ra đời đã thật sự tạo điều kiện cho chuyên ngàng tai phát triển qua một bước ngoặc mới.

Về phẫu thuật phục hồi lỗ thủng màng nhĩ đã được mô tả lần đầu bởi BERTHOLD năm 1878, ông ta đã đặt một mảnh thuốc dán đè lên lỗ thủng màng nhĩ trong 3 ngày để lấy bỏ hết lớp biểu mô, sau đó đặt lên một mảnh da ghép dày.

Năm 1952 WULLSTEIN phát hành phương pháp đóng kín lỗ thủng màng nhĩ bằng vạt da. Một năm sau đó ZOLLNER đã đưa ra kinh nghiệm của ông ta với mảnh ghép tương tự. HOUSE khuyên nên dùng vạt da sau tai.

Kính hiển vi phẫu thuật được WULLSTEIN và ZOLLNER sử dụng trước tiên.

Năm 1956 do sự gợi ý của UNTERBERGER, ZOLLNER lần đầu tiên sử dụng mảnh cân cơ để đóng lỗ thủng màng nhĩ.

Năm 1958 HEERMANN đã sử dụng cân cơ thái dương để vá lỗ thủng nhĩ.

Năm 1960 SHEA trong khi mổ xốp xơ tai đã vô tình l thủng màng nhĩ, ông ta dùng vật liệu ghép là tĩnh mạch để làm lành lỗ thủng; sau đó TABB cũng đã sử dụng vật liệu này.

Cho đến nay, các kỹ thuật này đã được phổ cập và ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới với tỷ lệ thành công rất cao.

Nguyên nhân gây thủng màng nhĩ

  • Tác nhân gây thủng màng nhĩ

–         Thủng do nhiễm trùng: thường thứ phát sau viêm tai giữa cấp.

–         Thủng do chấn thương: thường chia thành 4 nhóm:

  • Thủng do áp suất, thường gặp nhất. Keller ( 1958) ghi nhận áp suất #25pound/inche vuông sẽ gây thủng màng nhĩ. Thường gặp ở những người thợ lặn hay hành khách đi máy bay.
  • Thủng do vật đụng, đứng hàng thứ 2, thường do lấy ráy tai và bị người khác vô tình đụng vào tay, hoặc trong phẫu thuật ở xương bàn đạp, đặt ống thông nhĩ.
  • Thủng do nhiệt, thường do xỉ hàn hay chất ăn mòn. Lỗ thủng có tỷ lệ tự lành rất thấp, thường có nhiễm trùng và chảy tai.
  • Thủng do tiếng nổ, Keller ( 1958) ghi nhận sóng âm ở 199dB có thể gây ra thủng màng nhĩ và chấn thương tai trong.
  • Cơ chế gây thủng nhĩ

–         Có nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế gây ra thủng nhĩ màng nhĩ.

–         Viêm tai giữa cấp gây thủng nhĩ do tình trạng ứ mủ làm tăng áp suất trong hòm nhĩ, chính áp suất này đè trực tiếp trên màng nhĩ làm thiếu máu nuôi màng nhĩ dẫn đến hoại tử và thủng màng nhĩ.

Cũng có quan điểm cho rằng thủng màng nhĩ có thể xảy ra ngay ở thời điểm sớm của quá trình nhiễm trùng do đã có áp suất âm ( giảm) bên trong tai giữa.

Michael cho rằng thủng màng nhĩ là hệ quả kết hợp giữa viêm và thay đổi áp suất trong hòm nhĩ.

Nhằm xác định các yếu tố góp phần hay quyết định vào cơ chế gây thủng màng nhĩ, Collin Karmody nghiên cứu diễn tiến trình tự thủng màng nhĩ và ghi nhận phản ứng viêm cấp gây thủng màng nhĩ theo trình tự sau:

–         Hệ mạch máu trong lớp sợi mô phù nề và xuất tiết dịch vào vùng dưới biểu mô,làm cho biểu mô tách khỏi lớp sợi và phồng ra ngoài.

–         Lớp sợi vẫn phẳng và phù nhẹ.

–         Bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, từ hệ mạch máu của lớp sợi thâm nhập vào mô liên kết của lớp sợi. Lớp sợi bắt đầu phù nề, lỏng lẻo và các cấu trúc bên trong nó rời rạc nhau ra ( do chất tiết của bạch cầu đa nhân trung tính như yếu tố gây hoại tử).

–         Trong vài trường hợp, lớp sợi bị hư nhưng lớp biểu mô vẫn còn nguyên.

–         Sự gia tăng dịch tiết ở lớp sợi làm biểu mô căng mỏng và phồng ra ngoài. Biểu mô vỡ ra.

–         Ở mặt trong màng nhĩ, tác giả ghi nhận có các vi áp xe như ở mặt ngoài.

–         Tổn thương của 3 lớp của màng nhĩ gây ra thủng màng nhĩ.

  • Thay đổi cấu trúc mô học rìa lỗ thủng màng nhĩ

Thông thường màng nhĩ có xu hướng tự lành ngay cả với những lỗ thủng lớn, quá trình này đã được ROOSA ghi nhận từ năm 1876. Ở những con vật thí nghiệm người ta ghi nhận : có sự phát triển của lớp biểu mô vảy lát tầng ở bờ của lỗ thủng trong 12h, và mô hạt phát triển 36h. Sự thoái hóa của lớp biểu mô lót mặt trong của lớp niêm mạc thì chậm hơn và chỉ bắt đầu sau vài ngày. Cùng lúc đó lớp biểu mô vảy lát tầng này phát triển 1mm/ngày.

Câu hỏi đặt ra là: đa số các lỗ thủng nhỏ hay một số lỗ thủng lớn lại tự lành, nhưng một số trường hợp khác thì lại không lành? Năm 1947 DUNLAP và SCHUKNECHT với những xét nghiệm về mô học đã phát hiện ra rằng lớp biểu mô vảy lát tầng của mặt ngoài màng nhĩ đã phát triển vào trong qua bờ lỗ thủng màng nhĩ tiếp xúc với lớp niêm mạc mặt trong màng nhĩ, chính tiến trình này đã ngăn chận sự lành tương ứng của màng nhĩ. Nghiên cứu của Somers ( 1997) cũng khẳng định: “ chính sự tiếp nối giữa biểu bì màng nhĩ- niêm mạc màng nhĩ là nguyên nhân làm lỗ thủng màng nhĩ không tự lành”, nghiên cứu ghi nhận: 30% biểu bì bò vào mặt trong màng nhĩ; 67% biểu bì tiếp xúc với niêm mạc ở rìa lỗ thủng; 3% biểu bì màng nhĩ nằm ở mặt ngoài màng nhĩ.

Ảnh hưởng của lỗ thủng màng nhĩ đến sức nghe

Thủng màng nhĩ đơn thuần, không kèm theo các tổn thương khác ở tai giữa, có ảnh hưởng đến sức nghe như sau:

  1. Lỗ thủng nhỏ ( <3mm): Békésy ghi nhận chuyển động của chuỗi xương con bị giới hạn ở các sóng âm có chu kỳ < 400 ( 12dB cho 100 và 200 chu kỳ, 29 dB cho 50 chu kỳ và 48dB tần số dưới 10 chu kỳ.)
  2. Lỗ thủng lớn: có 2 ảnh hưởng
    1. Giảm diện tích tiếp xúc của màng nhĩ với sóng âm; diện tích màng nhĩ giảm thì sóng âm giảm tác động vào màng nhĩ, giảm truyền sóng âm qua chuỗi xương con. Lượng sóng âm qua lỗ thủng đi vào tai giữa đến thành trong hòm nhĩ rồi dội ngược lại, tác động vào mặt trong của màng nhĩ, đối kháng tác động của sóng âm ở mặt trước làm giảm rung động màng nhĩ.
    2. Giảm hiệu quả bảo vệ cửa sổ tròn của màng nhĩ. Do sóng âm đi vào tai giữa, tác động đồng thời và trực tiếp lên cửa sổ tròn làm giảm lệch pha giữa hai cửa sổ, giảm chuyển động của dịch ốc tai, gây nghe kém ( có thể mất đến 42dB).
    3. Các tổn thương khác: Lỗ thủng màng nhĩ tồn tại lâu dài sẽ dẫn đến
      1. Tổn thương niêm mạc tai giữa không hồi phục: do niêm mạc tai giữa tiếp xúc trực tiếp với không khí qua lỗ thủng; do vi   trùng xâm nhập tự nhiên vào tai giữa qua lỗ thủng nên nhiễm trùng tai giữa tái đi tái lại nhiều lần mà hệ quả là những thay đổi về cấu trúc mô học của niêm mạc tai giữa không hồi phục như: xơ hóa, mất lông chuyển; tăng tuyến tiết, dày lớp niêm mạc, làm giảm sự di động của chuỗi xương con và cản trở sự thông khí của tai giữa.
      2. Gián đoạn chuỗi xương con: viêm loãng xương của các xương con là biến chứng thường gặp của viêm tai giữa mạn tính. Theo thứ tự, vị trí tổn thương thường gặp là: mấu dài xương đe, cành xương bàn đạp, thân xương đe,cán xương búa.
      3. Cứng khớp chuỗi xương con: các xương con có thể bất động do mô sợi và mô xương mới boa bọc quanh khớp của chuỗi xương con , các khớp thường bị tổn thương theo thứ tự là: xương bàn đạp, khớp đe đạp, khớp búa đe.
      4. Xơ dính tai giữa: Cawthrorne ( 1956) ghi nhận: tiến trình xơ dính tai giữa là hậu quả của viêm nhiễm”. Ojala(1953),cho rằng “ tiến trình xơ dính là di chứng thường gặp thường gặp của viêm tai giữa và làm giảm sức nghe bị giảm nhiều”, biểu hiện là nghe kém ngày càng nặng, đôi khi rất nhanh, một số trường hợp điếc hoàn toàn. Kháng sinh có thể ngăn chận được nhiễm trùng tai giữa chứ không thể ngăn chận được những tổn thương do viêm, gây ra xơ dính. Bệnh viêm tai giữa xơ dính có thể bắt đầu ở bất ký tuổi nào, nhưng thường khởi phát ở trẻ em. Nguyên nhân có lẽ do tác dụng của các chất sinh hóa học của phản ứng viêm ngấm qua màng cửa sổ tròn.

e. Hình thành cholesteatoma: do biểu bì màng nhĩ phát triển vào trong hòm nhĩ. Thường gặp ở những lỗ thủng sát rìa màng nhĩ nhất là ở ½ sau của màng nhĩ. Các lỗ thủng nhỏ hay trung tâm thường ít gây cholesteatoma.

  1. Nghe kém tiếp nhận: tổn thương ốc tai có thể xảy ra do độc tố của vi trùng hay các hóa chất trung gian của tiến trình viêm ngấm qua cửa sổ tròn gây tổn thương vĩnh viễn hệ thống tai trong.

Các tổn thương trên là nguyên nhân dẫn đến sức nghe không hồi phục hay hồi phục kém sau tạo hình màng nhĩ và cũng là lý do chủ yếu của xu hướng tạo hình màng nhĩ càng sớm càng tốt khi xác định  màng nhĩ thủng không tự lành được.

  1. Riêng ở trẻ em, không chỉ có những thay đổi gây tổn thương tai giữa dẫn đến nghe kém vĩnh viễn không hồi phục như trên mà còn tổn thương khác chuyên biệt hơn. Nghe kém tiếp nhận ảnh hưởng đến sự phát triển về nhận thức, ngôn ngữ và cảm xúc của trẻ em. Young và Cornell, (1957), so sánh trẻ em nghe kém tiếp nhận với những trẻ nghe bình thường, ghi nhận trẻ nghe kém có chậm phát triển về vốn từ, phải học dưới lớp, khả năng phát âm và phân biệt âm kém ( Fisher 1966) và rối loạn tâm thần             ( Peckham và cs 1972). Khi còn bé, trẻ có nhiều tiến bộ trong sự hình thành ngôn ngữ, bất kỳ vấn đề nào liên quan đến tiếp nhận hay phân tích những tín hiệu âm thanh sẽ ảnh hưởng rất nhiều lên sự phát triển ngôn ngữ và lời nói. Trẻ bị viêm tai giữa có khả năng bắt chước phát âm kém so với những trẻ nghe bình thường.

Giả thuyết hiện nay ảnh hưởng của viêm tai giữa đối với sự phát triển của trẻ là: Viêm tai giữa mạn tính à nghe kém dẫn truyềnà giảm nhận thức ngôn ngữà ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển ngôn ngữà thử nghiệm khả năng nhận thức thấpà học tập kém.Nếu giảm sức nghe xảy ra ở thời điểm phát triển trí tuệ thì có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển ngôn ngữ, lời nói và nhận thức.

Như vậy,khi màng nhĩ thủng, sức nghe bị giảm đi không chỉ do giảm diện tích màng nhĩ mà về lâu dài còn do những tổn thương bên trong hòm nhĩ hay ốc tai gây ra.Đây cũng chính là lý do chính dẫn đến xu hướng tạo hình màng nhĩ sớm nhất là ở trẻ em.

Sự lành thương của lỗ thủng màng nhĩ

Năm 1876m Roosa ghi nhận, “ Màng nhĩ có khả năng tái tạo mạnh. Tôi đã nhiều lần nhìn thấy màng nhĩ tự liền với lỗ thủng lớn, lỗ thủng mạn. Sự tự liền sau thủng do dẫn lưu mủ, do viêm tai giữa mủ cấp rất thường gặp.” Thực nghiệm trên loài vật cho thấy trong 12h đầu, sự tái tạo biểu mô thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng có tốc độ 1mm/ngày; sau 36h, lớp sợi có mô hạt, biểu mô nội bì tái tạo muộn hơn sau vài ngày.

Lỗ thủng màng nhĩ liền thì khoảng cách đường khí-đường xương giảm, sức nghe trở về gần như bình thường; đây là lý do để chắc chắn rằng mất sức nghe chỉ đơn thuần do lỗ thủng màng nhĩ, không có tổn thương chuỗi xương con hay ốc tai. Lỗ thủng màng nhĩ càng lớn sức nghe càng giảm, song mối liên quan này còn tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng.

Sự tự lành thương của thủng màng nhĩ:

–         Thủng màng nhĩ do chấn thương có thể tự lành:

  • 24h sau thủng, lớp đệm phù nề, xuất huyết ở cả 3 lớp.
  • 36-48h, lớp biểu mô thượng bì màng nhĩ bắt đầu tăng sinh, sau đó là sự tăng sinh của biểu mô nội bì và lớp sợi.

–         Màng nhĩ lành với 3 lớp được tái tạo đủ, song một số trường hợp màng nhĩ lành mỏng. Govaert và cs (1988) ghi nhận rằng màng nhĩ lành mỏng là do thiếu nguyên bào sợi nên lớp sợi mỏng ( chỉ còn 2-3micron), nguyên nhân chưa rõ ràng.

–         4 yếu tố khiến lỗ thủng màng nhĩ do chấn thương không tự lành:

  • Lỗ thủng nhỏ, biểu mô không tạo cầu nối được.
  • Tế bào biểu mô và lớp sợi không tăng sinh.
  • Hòm nhĩ bị nhiễm trùng
  • Không thể loại bỏ tác nhân gây thủng.

Các yếu tố liên quan đến quá trình lành lỗ thủng màng nhĩ.

–         Tuổi: quá trình tự lành của màng nhĩ giảm sau 30 tuổi( có thể do lớp sợi giảm số mạch nuôi, giảm phân bào, ít sợi tạo keo.

–         Kích thước và vị trí lỗ thủng: lỗ thủng lớn hình thận có khả năng tự lành kém nhất.

–         Hệ mạch của màng nhĩ: thủng màng nhĩ kéo dài ở ¼ sau trên có liên quan đến tình trạng nuôi dưỡng từ hệ mạch

–         Dinh dưỡng và miễn dịch: dinh dưỡng kém và dùng thuốc ức chế miễn dịch làm chậm quá trình tự lành của màng nhĩ

–         Sự thông bào của xương chũm: xương chũm có thông bào tốt tạo thuận lợi cho màng nhĩ tự lành.

Sự lành thương của lỗ thủng màng nhĩ

Năm 1876m Roosa ghi nhận, “ Màng nhĩ có khả năng tái tạo mạnh. Tôi đã nhiều lần nhìn thấy màng nhĩ tự liền với lỗ thủng lớn, lỗ thủng mạn. Sự tự liền sau thủng do dẫn lưu mủ, do viêm tai giữa mủ cấp rất thường gặp.” Thực nghiệm trên loài vật cho thấy trong 12h đầu, sự tái tạo biểu mô thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng có tốc độ 1mm/ngày; sau 36h, lớp sợi có mô hạt, biểu mô nội bì tái tạo muộn hơn sau vài ngày.

Lỗ thủng màng nhĩ liền thì khoảng cách đường khí-đường xương giảm, sức nghe trở về gần như bình thường; đây là lý do để chắc chắn rằng mất sức nghe chỉ đơn thuần do lỗ thủng màng nhĩ, không có tổn thương chuỗi xương con hay ốc tai. Lỗ thủng màng nhĩ càng lớn sức nghe càng giảm, song mối liên quan này còn tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng.

Sự tự lành thương của thủng màng nhĩ:

–         Thủng màng nhĩ do chấn thương có thể tự lành:

  • 24h sau thủng, lớp đệm phù nề, xuất huyết ở cả 3 lớp.
  • 36-48h, lớp biểu mô thượng bì màng nhĩ bắt đầu tăng sinh, sau đó là sự tăng sinh của biểu mô nội bì và lớp sợi.

–         Màng nhĩ lành với 3 lớp được tái tạo đủ, song một số trường hợp màng nhĩ lành mỏng. Govaert và cs (1988) ghi nhận rằng màng nhĩ lành mỏng là do thiếu nguyên bào sợi nên lớp sợi mỏng ( chỉ còn 2-3micron), nguyên nhân chưa rõ ràng.

–         4 yếu tố khiến lỗ thủng màng nhĩ do chấn thương không tự lành:

  • Lỗ thủng nhỏ, biểu mô không tạo cầu nối được.
  • Tế bào biểu mô và lớp sợi không tăng sinh.
  • Hòm nhĩ bị nhiễm trùng
  • Không thể loại bỏ tác nhân gây thủng.

Các yếu tố liên quan đến quá trình lành lỗ thủng màng nhĩ.

–         Tuổi: quá trình tự lành của màng nhĩ giảm sau 30 tuổi( có thể do lớp sợi giảm số mạch nuôi, giảm phân bào, ít sợi tạo keo.

–         Kích thước và vị trí lỗ thủng: lỗ thủng lớn hình thận có khả năng tự lành kém nhất.

–         Hệ mạch của màng nhĩ: thủng màng nhĩ kéo dài ở ¼ sau trên có liên quan đến tình trạng nuôi dưỡng từ hệ mạch

–         Dinh dưỡng và miễn dịch: dinh dưỡng kém và dùng thuốc ức chế miễn dịch làm chậm quá trình tự lành của màng nhĩ

–         Sự thông bào của xương chũm: xương chũm có thông bào tốt tạo thuận lợi cho màng nhĩ tự lành.

Cơ chế tự lành màng nhĩ

–         Màng nhĩ lành theo cơ chế di chuyển của các tế bào biểu mô thượng bì:

  • Di chuyển tế bào sinh lý: Bình thường, các tế bào biểu mô thượng bì di chuyển từ vùng rốn màng nhĩ hướng ra ngoài theo hình nan hoa hay xoắn ốc với vận tốc # 0,07mm/ngày, giúp làm sạch và mỏng  màng nhĩ; là “sự di chuyển sản phẩm của biểu mô thượng bì”đẩy bỏ chất sừng, ráy tai, vật lạ từ màng nhĩ ra ống tai ngoài.
  • DI chuyển tế bào sinh lý: Khi có thủng màng nhĩ, hoạt động phân bào không chỉ xảy ra mép lỗ thủng mà còn ở toàn bộ màng căng ( phân bào mạnh nhất ở khung màng nhĩ và 2mm cách bờ lỗ thủng màng nhĩ, phân bào yếu nhất ở vùng cán xương búa.) Sự di chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ thủng ra chỗ thủng là “sự di chuyển tế bào đáy của biểu mô thượng bì” giúp lành màng nhĩ.

Các siêu sợi actin có vai trò quan trọng trong sự di chuyển tế bào biểu mô thượng bì. Siêu sợi actin tập trung nhiều ở lớp tế bào đáy, chứng tỏ các tế bào đáy có vai trò trong sự di chuyển tế bào giúp bít lỗ thủng màng nhĩ.

Bình thường, để lành một lỗ thủng màng nhĩ phải trải qua các giai đoạn: cầm máu, viêm, sinh sản tế bào, tạo hình và thu nhỏ kích thước lỗ thủng. Khởi đầu, tiểu cầu ngưng tập và kết tụ với những mảnh vụn tế bào làm co mạch và hình thành cục máu đông. Kế đó là quá trình viêm xuất tiết có các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, phân tử cytokine kết hợp với fibrin ở vết thương chuyển đổi thành glycosaminoglycans ( thành phần tạo các sợi tạo keo.) Lúc này vết thương có các nguyên bào sợi và nhiều sợi tạo keo tạo thành mô hạt để biểu mô thượng bì di chuyển phủ lên.

Quá trình lành tổn thương ở màng nhĩ có sinh sản tái tạo biểu mô thượng bì xảy ra trước sự tạo mô hạt ở lớp sợi. Ngay sau thủng, hiện tượng cầm máu và viêm ở màng nhĩ dẫn đến sự co kéo của bờ lỗ thủng. Khoảng 48h sau thủng, biểu mô thượng bì bắt đầu phì đại và mép lỗ thủng thu nhỏ lại. Quá trình di chuyển tế bào đáy của biểu mô thượng bì bít dần lỗ thủng chỉ thực hiện được sau khi có sự tái tạo lớp sợi ( làm nền để tế bào đáy bò sang.)

Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng làm thu hẹp kích thước lỗ thủng xảy ra khi có sự tăng sinh của các lớp của biểu mô thượng bì, thuyết khung nâng đỡ đã được thừa nhận và sử dụng như trong dán vật liệu hay trogn phẫu thuật tạo hình màng nhĩ bằng các vật liệu như cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn. Vật liệu có tác dụng khung nâng đỡ để lớp tế bào đấy thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ.Vật liệu có vai trò hỗ trợ lớp biểu mô thượng bì bít lỗ thủng màng nhĩ. Khi lớp biểu mô nội bì và biểu mô thượng bì đã hình thành khá đầy đủ, lớp sợi vẫn có ít vi sợi tạo keo sắp xếp hỗn độn và không có các nguyên bào sợi; chứng tỏ lớp sợi được tái tạo chậm hơn so với lớp biểu mô nội bì và biểu mô thượng bì. Lớp sợi có thể không lành, dẫn đến lỗ thủng màng nhĩ không lành đầy đủ ( chỉ có 2 lớp biểu mô còn lớp sợi kém hình thành.)

Hiện nay người ta đang nghiên cứu quá trình lành màng nhĩ ở mức độ phân tử. Những nghiên cứu thực nghiệm trên loài vật ghi nhận # 3 ngày sau ở màng nhĩ thủng có sự hiện diện của yếu tố tăng trưởng thượng bì EGF và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi bEGF. Cytokine điều hòa sự tăng trưởng và biệt hóa tế bào ( các thụ thể cảm của cytokin có ở loài vật).

Chỉ định-chống chỉ định tạo hình màng nhĩ

–         Chống chỉ định tuyệt đối:

  • U ác tính tai ngoài hay tai giữa đe dọa tính mạng bệnh nhân
  • Nhiễm Pseudomonas tai ngoài đang tiến triển trên bệnh nhân tiểu đườngè viêm tai ngoài ác tính.
  • VTG mạn tính biến chứng nội sọ đang tiến triển

Trong các chống chỉ định  tuyệt đối trên, chỉ có u ác tính tai ngoài hay tai giữa được áp dụng đúng; các chống chỉ định tuyệt đối còn lại chỉ áp dụng trong trường hợp bệnh lý đang tiến triển, khi tình trạng bệnh đã được điều trị ổn định, vẫn có thể tiến hành tạo hình màng nhĩ.

–         Chống chỉ định tương đối:

  • Nhiễm trùng cấp trên nền VTG mạn, đã điều trị ổn định
  • VTG mạn kèm dị ứng mũi xoang
  • Viêm ống tai ngoài mạn do vi khuẩn hay nấm đã điều trị ổn định
  • Vòi nhĩ tắc hay bán tắc
  • Bệnh nhân chỉ còn 1 tai nghe được những thủng nhĩ = thủng nhĩ ở tai duy nhất nghe được
  • Bệnh nhân bị ho mạn tính do hút thuốc hay bệnh phổi mạn tính.

Hiện nay nhiều tác giả cũng như nhiều tài liệu về tạo hình màng nhĩ không đề cập đến chống chỉ định tương đối vì trong những trường hợp này bệnh lý luôn được điều trị ổn định rồi tiến hành phẫu thuật tạo hình màng nhĩ. Các tác giả đưa các tình huống này vào phần: lựa chọn bệnh nhân trước mổ; đánh giá tình trạng tai trước mổ hay chuẩn bị trước mổ.

Chức năng vòi nhĩ trong tạo hình màng nhĩ hiện nay ít được đề cập đến vì:

+ Cho đến nay, chưa có phương pháp nào cũng như phương tiện nào giúp chẩn đoán chính xác tình trạng vòi nhĩ, tất cả đều chỉ tương đối mà thôi.

+ Mối liên quan tác động qua lại giữa bệnh lý tai  giữa và chức năng vòi nhĩ vẫn chưa được xác  định rõ; rối loạn chức năng vòi nhĩ gây bệnh lý tai giữa hay bệnh lý tai giữa gây rối loạn chức năng vòi nhĩ hay cả hai đều có tác động qua lại lẫn nhau? Cần có nhiều thời gian, nhiều phương tiện hiện đại cũng như nhiều nghiên cứu sâu hơn nữa để giải quyết vấn đề này.

+ Chức năng vòi nhĩ có thể bị nhiều yếu tố chi phối như: các bệnh lý lân cận ( mũi xoang, họng); nhiệt độ thời tiết; áp suất, môi trường.

Trường hợp thủng nhĩ ở tai duy nhất nghe được,hầu hết các tác giả đều thống nhất không nên can thiệp tạo hình màng nhĩ khi phẫu thuật viên không chuyên về tai hay còn ít kinh nghiệm vì có nguy cơ bị điếc thần kinh, nói cách khác là điếc hoàn toàn 2 tai.Những bệnh nhân này nên được tạo hình màng nhĩ ở những phẫu thuật viên chuyên ngành tai,có nhiều kinh nghiệm, và can thiệp tối thiểu có thể được.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

–         Bệnh sử: đóng vai trò quan trọng bao gồm;tình trạng tai đối bên; tuổi khởi phát; tình trạng chảy tai hiện tại; chức năng vòi nhĩ; phẫu thuật trước đó đã làm.

–         Khám tai bằng KHV: là yếu tố quan trọng nhất, khách quan nhất: kích thước ống tai ; độ cong ống tai; độ nghieng vai, tình trạng niêm mạc tai giữa ( có đáp ứng với điều trị nội khoa) ; vị trí lỗ thủng; kích thước lỗ thủng; phần màng nhĩ còn lại; có cholesteatoma hay không; sự liên tục của thành thượng nhĩ ngoài; sự hiện diện của xơ nhĩ; tình trạng khung nhĩ và chuỗi xương con; sự thông khí tai giữa; tình trạng sinh lý của da ống tai.

–         Cận lâm sàng: tình trạng thính lực của cả hai tai trước mổ: thử nghiệm âm thoa đơn giản; đo thính lực đồ, thử nghiệm tiền đình nếu cần; chụp Xquang tai; cấy mủ tai; chụp CT scan tai nếu cần.

–         Loại trừ các bệnh lý ở các cơ quan lân cận: các bệnh lý mũi xoang như viêm xoang, viêm mũi mạn, quá phát cuốn mũi, lệch vách ngăn, dị ứng mũi xoang. Các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng vòi  như VA, u vòm mũi họng. Các bệnh lý toàn thân có thể ảnh hưởng đến cuộc mổ như tim mạch, gan thận, phổi, huyết học.

Nói chung,sẽ dựa trên tình trạng thực tế cảu từng bệnh nhân mà lựa chọn phẫu thuật cho phù hợp, giải quyết một thì vẫn là phương án tối ưu, nhưng nếu tình trạng bệnh lý lan quá rộng, có thể tạo hình màng nhĩ nhiều giai đoạn.

Các kỹ thuật tạo hình màng nhĩ cơ bản

Mục đích của phẫu thuật cần đạt được là:

–         Tai khô, an toàn

–         Màng nhĩ liền kín

–         Thính lực cải thiện

–         Phẫu thuật đơn giản nhất ( nếu được)

  • Thủ thuật tạo hình màng nhĩ
    • Có 2 thủ thuật thường được áp dụng: mảnh giấy và nút mỡ
    • TẠO HÌNH MÀNG NHĨ BẰNG NÚT MỠ
      • Nút mỡ là một kỹ thuật không đau, đơn giản, giá thành rẻ những rất hiệu quả trong mục đích bít kín lỗ thủng màng nhĩ, có thể áp dụng trong những trường hợp : lỗ thủng màng nhĩ <4mm,lỗ thủng màng nhĩ sau khi ống diabolo rơi ra, lỗ thủng trên mảnh vá màng nhĩ bằng cân cơ thái dương, lỗ thủng sau chấn thương, lỗ thủng màng nhĩ 2 bên.
      • Tiêu chuẩn chọn bệnh:
        • Lỗ thủng màng nhĩ trung tâm < 4mm
        • Tồn tại > 3 tháng, không có dấu hiệu tự lành
        • Chức năng vòi nhĩ tốt
        • Nghe kém dẫn truyền < 10dB
        • Không nhiễm trùng tai giữa hay xương chũm
        • Màng nhĩ còn lại bình thường ( không teo mỏng)
        • Loại trừ các bệnh lý khác: dị ứng, viêm mũi xoang, viêm A-VA
        • Tiến hành:
          • Thủ thuật thực hiệ: nhanh, đơn giản, không cần nằm viện.
          • Gây mê mask hay NKQ
          • Làm mới bờ lỗ thủng bằng móc nhọn, lấy bỏ biểu mô  thượng bì cuốn mép dưới màng nhĩ
          • Rạch da mặt trong thùy dái tai, lấy miếng mỡ bằng kéo, khâu da.
          • Cắt gọt miếng mỡ sao cho đường kính lớn hơn 3 lần đường kính lỗ thủng màng tai.
          • Không cần đặt gelfoam trong hòm nhĩ
          • Nhét miếng mỡ sao cho đường kính lớn hơn 3 lần đường kính lỗ thủng màng tai.
          • Không cần đặt gelfoam trong hòm nhĩ
          • Nhét miếng mỡ qua lỗ thủng dạng đồng hồ cát, nằm giữa cả mặt trong và ngoài màng nhĩ.
          • Đặt một mảnh nhỏ gelfoam trên nút mỡ
          • Bít ống tai ngoài bằng mỡ kháng sinh
          • Hậu phẫu: giữ tai khô trong 2-3 tuần sau mổ
          • Tái khám: làm sạch ống tai, quan sát qua KHV thấy mạch máu tăng sinh trên miếng mỡ, có thể có ít mô hạt ở rìa lỗ thủng chỗ tiếp xúc trực tiếp với nút mỡ.
          • Nên giữ tai khô trong vài tháng.
          • Nút mỡ là thủ thuật nên làm vì những ưu điểm sau:
            • Thủ thuật phục hồi lỗ thủng màng nhĩ và ít chấn thương tai giữa.
            • Là thủ thuật dễ  dàng, đơn giản
            • Giảm thiểu biến chứng phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu
            • Rút ngắn thời gian mổ và không cần nằm bệnh viện
            • Có thể thực hiện cả hai tai cùng một lúc.
            • Tạo hình màng nhĩ bằng mảnh giấy

Tạo hình bằng mảnh giấy dùng phổ biến trong khoảng thập niên 40-50 và được xem là một kỹ thuật tạo hình màng nhĩ cơ bản. Mục đích của kỹ thuật này nhằm làm lành lỗ thủng màng nhĩ; được áp dụng và cho kết quả tốt nhất trong chấn thương thủng màng nhĩ, mảnh giấy giúp biểu mô rìa lỗ thủng màng nhĩ bò thẳng ra để nối lại với nhau.

Lỗ thủng màng nhĩ mạn cần phải làm mới rìa lỗ thủng bằng  móc nhọn hay đốt rìa bờ lỗ thủng bằng TCA 50%. TCA thấm vào đầu que bông nhỏ và chấm vào phần rìa còn lại quanh lỗ thủng, biểu bì đốt cháy biểu hiện vòng trắng quanh rìa lỗ thủng.

Có thể dùng nhiều vật liệu khác nhau cắt tròn lớn hơn lỗ thủng, đặt trên rìa lỗ thủng màng nhĩ như mảnh giấy thuốc lá, bôi chất dính sát trùng hay vô trùng hay làm ẩm bằng gelfilm. Thủ thuật này nếu cần thiết có thể lặp lại mỗi hai tuần. Kết quả thành công thường chỉ lành 2 lớp biểu bì bên ngoài và niêm mạc bên trong, không có lớp sợi.

Phẫu thuật tạo hình màng  nhĩ

Mục đích của tạo hình màng nhĩ

–         Tai khô an toàn

–         Đóng kín lỗ thủng màng nhĩ

–         Bảo tồn, phục hồi thính lực.

Phẫu thuật này áp dụng trong trường hợp viêm tai giữa ổn định và không có bệnh khác. Phẫu thuật cần hạn chế tối thiểu gây ra những tổn thương ở mô lành.

Tạo hình màng nhĩ cơ bản gồm 2 kỹ thuật: Overlay và Underlay

–         Kỹ thuật overlay:

  • Rạch da ống tai ngoài:
    • Rạch da một đường theo khớp nhĩ-chũm (1) và một đường theo khớp nhĩ-trai(2) đến sát khung màng nhĩ.
    • Rạch một đường gần khung màng nhĩ sau-trên để nối hai đường rạch kể trên(1), (2) lại với nhau.
    • Rạch một đường hình bán nguyệt ở vị trí 1/3 ngoài của ống tai ngoài để nối 2 đường rạch (1), (2) phía thành trước ống tai ngoài.
  • Rạch da sau tai:
    • Rạch một đường từ 1cm trên nếp sau tai kéo dài đến dái tai.
    • Lấy mảnh cân cơ thái dương 2cmx2cm,làm sạch, dùng kẹp ép chặt mảnh cân cơ thái dương với Gelfoam trong 5 phút, lấy mảnh cân cơ ra và để dưới bóng đèn tròn cho mau khô.
    • Tiếp tục rạch da đến sát màng xương của xương chũm, rạch đường ngang từ cung gò má dưới đường thái dương ra sau, rạch 1 đường theo đường rạch sau tai đến sát thành dưới ống tai ngoài. Dùng banh tự động đẩy vành tai về phía trước bộc lộ ống tai ngoài.
  • Tách da ống tai ngoài”
    • Tách da ống tai ngoài và màng xương đến tận sát khung màng  nhĩ sợi, tách liên tục với lớp biểu mô thượng bì màng nhĩ và giữ ẩm.
  • Khoan rộng ống tai ngoài:
    • Nếu có chồi xương thành trước ống tai ngoài, dùng khoan điện mài bỏ để bộc lộ rõ rìa lỗ thủng trước và dưới.
  • Lột bỏ thượng bì:
    • Lấy bỏ toàn bộ lớp biểu mô thượng bì còn lại của màng nhĩ
  • Chuẩn bị Gelfoam:
    • Cắt Gelfoam thành những mảnh nhỏ với nhiều kích cỡ khác nhau, nhúng trong dung dịch kháng sinh và ép khô.
  • Đặt vật liệu:
    • Cắt mảnh cân cơ hình bầu dục có kích thước  1.3×1.5cm.
    • Đặt gelfoam vào hòm nhĩ
    • Đặt mảnh cân cơ dưới cán xương búa.
  • Đặt lại da ống tai ngoài:
    • Đặt lại vạt da ống tai ngoài về vị trí cũ.
    • Đặt những mảnh Gelfoam để cố định mảnh cân cơ.

Ưu điểm của kỹ thuật overlay:

  • Quan sát toàn bộ màng nhĩ, đặc biệt góc thành trước ống tai, thích hợp cho trường hợp lỗ thủng lớn và ở phía trước màng nhĩ.
  • Mảnh vật liệu tiếp xúc trực tiếp mặt ngoài màng nhĩ, thích hợp cho hầu hết các trường hợp thủng màng nhĩ.
  • Khoảng khí tai giữa không giảm do vật liệu đặt ngoài màng nhĩ
  • Không làm tổn thương nhiều vùng khác quanh mangfnhix.

Tuy vậy kỹ thuật Overlay còn nhiều hạn chế:

  • Hạn chế quan trọng nahast, có thể xem là biến chứng, là tù góc trước và di lệch mảnh vật liệu, sức nghe sau mổ kém.
  • Có thể tạo cholesteatoma do bỏ sót biểu mô màng nhĩ.
  • Phải thực hiện nhiều thao tác, đòi hỏi thời gian mổ kéo dài
  • Thời gian liền chậm, khoảng 4-8 tuần; do gây tổn thương phần biểu mô màng nhxi còn bình thường quá nhiều.
  • Màng nhĩ liền có thể dày do mảnh vật liệu
  • Tỷ lệ thành công chỉ cao với phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm.

–         Kỹ thuật Underlay

  • Banh rộng ống tai ngoài bằng loa tai cố định vào giá đỡ
  • Nếu có lồi xương thành trước ống tai ngoài, lạo bỏ bằng thìa nạo hay khoan điện cách khung nhĩ xương trước khoảng 2-3mm để nhìn rõ khung màng nhĩ trước.
  • Lấy bỏ rìa lỗ thủng bằng móc nhọn,loại bỏ khoảng 1-2mm niêm mạc màng nhĩ bằng kẹp.
  • Rạch da thành sau ống tai ngoài bằng dao tròn: đường rạch trên bắt đầu từ cách khung nhĩ dưới 2-3mm, rạch ra trước và lên trên, nối với đường rạch trên.
  • Bóc tách toàn bộ vạt da thành sau ống tai ngoài, phần còn lại của màng nhĩ nửa sau và phần màng nhĩ đính vào cán xương búa, đẩy ra trước.
  • Rạch mặt trong bờ tự do gờ bình tai; nếu lỗ thủng < 60%, chỉ lấy mặt trong màng sụn; nếu lỗ thủng >60%, lấy toàn bộ sụn ra ngoài ( lấy toàn bộ màng sụn cả hai mặt, mảnh sụn đặt lại vào gờ bình tai để giữ đường cong ); màng sụn được ép mỏng bằng kẹp.
  • Nhét đầy Gelfoam thấm nước muối sinh lý vào hòm nhĩ. Với lỗ thủng trung bình hay lớn, đặt màng sụn dưới phần còn lại rìa màng nhĩ nhưng trên cán xương búa. Với lỗ thủng nhỏ phía trước, có thể luồn màng sụn qua lỗ thủng và kéo về phía sau.
  • Bịt kín lỗ thủng màng nhĩ sau khi đã trải đều màng sụn; đặt vạt da ống tai và màng tai về vị trí cũ, nhét đầy ống tai ngoài với Gelfoam tẩm mỡ kháng sinh.

Ngày nay nhiều tác giả như Glasscock, Tos, Luetje chọn đường rạch sau tai thay cho đường rạch trong ống tai.

Nhờ có sự tiến bộ vượt bậc về trang thiết bị nên hiện nay một số tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng  kết hợp các kỹ thuật tạo hình màng nhĩ cơ bản với sự trợ giúp của ống nội soi, giúp đánh giá chính xác hơn tổn thương tai giữa và thực hiện các kỹ thuật trên hoàn hảo hơn.

Những ưu điểm của kỹ thuật Underlay:

–         Thích hợp trong tạo hình màng nhĩ với lỗ thủng nửa sau hay các vị trí khác.

–         Tránh được tù góc trước hay di lệch mảnh vật liệu.

–         Màng nhĩ liền ở vị trí tương đối chính xác giữa khung nhĩ và chuỗi xương con.

–         Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng; phẫu thuật viên mới tập sự có thể thực hiện được.

–         Thuận lợi cho kỹ thuật can thiệp vào chuỗi xương con

Những hạn chế của kỹ thuật Underlay:

–         Khoảng khí tai giữa giảm, đặc biệt trong trường hợp tổn thương niêm mạc tai giữa lan rộng (có/không có co kéo cán xương búa vào trong hòm nhĩ) có khả năng làm mảnh vật liệu dính vào ụ nhô.

–         Tỷ lệ thất bại có thể cao do hạn chế tạo nền mạch máu cho mảnh vật liệu, không thích hợp cho những lỗ thủng lan đến mép trước khung nhĩ vì khó đặt mảnh vật liệu.

–         Bộc lộ toàn bộ tai giữa tương đối hạn chế khi dùng đường trong tai. Đường sau tai có thể  tăng tầm quan sát ở phía trước nhưng có lẽ vẫn chưa đủ.

Mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm và những hạn chế riêng; cho đến nay, có rất ít công trình nghiên cứu so sánh kết quả thành công của từng kỹ thuật. Mục đích chính của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ- qua đó mảnh vật liệu có tác dụng như là khung nâng đỡ để biểu bì màng nhĩ bò trườn từ bờ lỗ thủng tiến dần vào trong để bít lỗ thủng màng nhĩ là tạo ra một màng nhĩ mới mỏng, có dạng hình nón và rung như màng nhĩ bình thường. Rizer trong công trình nghiên cứu của mình về tạo hình màng nhĩ ở trẻ em đã ghi nhận kết quả liền màng nhĩ của kỹ thuật Underlay có cao hơn kỹ thuật Overlay; Glasscock thì ghi nhận ngược lại.

Biến chứng

–         Tái thủng: thủng lại sau mổ có thể do lỗi kỹ thuật như đặt mảnh ghép không chính xác, nhiễm trùng mảnh ghép hay rìa lỗ thủng,lành  kém do thiếu máu nuôi ở rìa lỗ thủng. Tái thủng khởi phát chậm có thể do rối loạn chức năng vòi. Tái thủng chậm có thể do chức năng vòi.

–         Chít hẹp ống tai ngoài: hẹp ống tai ngoài có thể do tăng sinh hay tạo thành mô xơ, tiến trình viêm có thể gây ra sẹo tương ứng và do xương bị bộc lộ vòng tròn. Giai đoạn sớm thường là mô sẹo mềm, có thể đè ép bằng vật tù để làm rộng ống tai ngoài, có thể đặt merocel tẩm kháng sinh và nhỏ kháng viêm, nhỏ 3 lần/ngày; merocel có thể thay 2 tuần/lần trong tổng số 2 tháng. Nếu do phì đại hay do mô xơ nên chích triamcinolone 40mg/ml chích trực tiếp vào sẹo.

–         Tù góc trước: tù góc trước thường do tạo thành mô xơ giữa da thành trước ống tai bị bóc tách quá nhiều và màng nhĩ. Biến chứng này thường ít gặp trong kỹ thuật Underlay. Khi da ống tai trước phải lấy bỏ trong chỉnh hình ống tai nên đặt lại da hay đặt da ghép mỏng để tránh biến chứng này. Tù góc trước ở giai đoạn sớm thường là mô mềm có thể can thiệp như là chít hẹp ống tai

–         Điếc thần kinh tần số cao: tổn thương sức nghe có thể do thao tác quá mạnh trên chuỗi xương con hay đụng chạm mạnh chuỗi xương con lúc khoan.

–         Điếc dẫn truyền: nghe kém dẫn truyền trong trường hợp chuỗi xương con còn tốt thường do: ứ dịch tai giữa; xơ dính tai giữa; túi lõm màng nhĩ; màng nhĩ quá dày.

–         Cholesteatoma: biểu bì màng nhĩ có thể hiện diện trong tai giữa hay ngay cả trong màng nhĩ khi mổ đạt kết quả là tạo thành cholesteatoma, cần mổ lại để lấy bỏ sạch cholesteatoma.

–         Hạt trai biểu mô: Keratoma nhỏ có thể bị nhốt lại giữ lại dưới lớp biểu mô lành và ngày càng lớn lên nếu không được điều trị. Nó có thể xuất hiện trên màng nhĩ hay bất kỳ nơi nào trong ống tai ngoài khi da bị bóc tách ra. Thường do một mảnh biểu bì màng nhĩ bị chôn vùi trong lúc phẫu thuật hay do biểu bì hóa trên mảnh da. Có thể can thiệp bằng phẫu thuật lấy bỏ cholesteatoma và cạo sạch rìa của hạt trai.

–         DI lệch mảnh ghép: thường xảy ra trong kỹ thuật Overlay và rất ít trong kỹ thuật Underlay. Mảnh ghép thường không dính vào rốn nhĩ và có thể can thiệp bằng cách đặt mảnh ghép dưới cán búa. Phát hiện sớm có thể can thiệp như là điều trị tù góc trước.

KẾT LUẬN

Tạo hình màng nhĩ là kỹ thuật không quá khó khăn, kết quả thu được: tỷ lệ liền màng nhĩ cao cùng với sức nghe được cải thiện rõ. Nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ liền màng nhĩ thường cao hơn 90%. Với kết quả thu được khả quan như vậy, kỹ thuật tạo hình màng nhĩ này nên được phổ cập cho các thầy thuốc TMH.

Phụ lục

Tài liệu tham khảo

1. Chẩn đoán bệnh tai, tài liệu khoa học lưu hành nội bộ Hội nghị Tai-Mũi-Họng Đà Nẵng 3-5/8/2006

2. Lê Văn Lợi, các phẫu thuật thông thường Tai-Mũi-Họng

3. F.Legent, Ph.Narcy, Ph.Bordure, Phẫu thuật tai giữa

4. Nguyễn Tấn Phong, phẫu thuật Tai, NXB Y học

5. Nhan Trừng Sơn, Tai Mũi Họng, NXB Y học

6. Henry Hildman, Middle ear surgery,Springer

7. Rex.s Haberman II, Middle ear and Mastoid surgery, Thieme.

8. Richard R.Gacek, Tympanoplasty, Ear surgery, Springer.

One response to this post.

  1. Posted by Lê Nguyễn Lê Dương on 07/06/2009 at 3:50 chiều

    Bài ni hay!

    Trả lời

Gửi phản hồi

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: