KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN KHOÉT RỖNG ĐÁ CHŨM TOÀN PHẦN

KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

KHOÉT RỖNG ĐÁ CHŨM TOÀN PHẦN

ThS.BSCKII Phan Văn Dưng

I. Đại cương

Lúc đầu người ta  chỉ làm thủ thuật khoét chũm ( mastoidectomie) và thủ thuật tháo xương con (ossiculectomie).

Năm 1890, STAKE lần đầu tiên tiến hành thủ thuật tiệt căn( Radical operation), tên gọi này vẫn còn được dùng trong các tài liệu của Đức, Anh, Pháp, Mỹ cho đến ngày nay: Bắt nguồn từ  hòm nhĩ ( caisse de tympan) mổ vào thượng nhĩ ( attique), thông qua sào đạo ( aditus ad antrum) rồi mổ vào sào bào ( antrum) và xương chũm              ( mastoide), nghĩa là đi từ trước ra sau.

Sau đó Zaufal cũng tiến hành thủ thuật tiệt căn nhưng theo một trình tự ngược lại: Bắt đầu mở sào bào, đi vào sào đạo và cuối cùng mới mổ đến thượng nhĩ, nghĩa là đi từ sau ra trước.

Sau cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ.

Wolf lại mở rộng ống tai phía sau trên, bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó phát triển hốc mổ về sào bào và thượng nhĩ.

Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung cùng một lúc bào mỏng mặt ngoài các hốc  nói trên để rồi mở đường đi vào các hốc đó.

Thủ thuật tiệt căn nhằm mục đích loại bỏ hết bệnh tích ở tai và xương chũm, vì vậy đã tạo ra một hốc mổ hình quả đậu để hở ra ngoài, bao gồm sào bào và xương chũm nói chung, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ. Xương búa, xương đe cũng bị tháo bỏ. Khi tiến hành thủ thuật này, người thầy thuốc mong muốn loại trừ hết các biến chứng nguy hiểm làm cho tương lai đời sống của người bệnh được đảm bảo an toàn tuyệt đối, vì vậy nhiều khi phải hy sinh phần thính giác còn lại của tai được mổ hoặc nói cho đúng hơn là không quan tâm đến chức năng thính giác của tai đó.

Ở Pháp từ năm 1895 Malherbe đã du nhập loại thủ thuật này vào và gọi là thủ thuật khoét rỗng ( Evidement). Thực ra Malherbe phân chia hai loại khoét rỗng: Khoét rỗng đơn giản tức là thủ thuật khoét xương chũm đơn thuần và khoét rỗng có mở cả thượng nhĩ và hòm nhĩ giống như EPM total.

Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại thủ thuật bảo tồn, còn gọi là thủ thuật tiệt căn cải biên. Đó là thủ thuật mở sào bào thượng nhĩ(SBTN) hoặc thủ thuật khoét xương chũm cộng với mổ sào đạo và thượng nhĩ, thủ thuật khoét rỗng SBTN ( evidement antro-attical) còn gọi là khoét rỗng đá chũm bán phần ( KRĐCBP: Esvidement petro-mastoidien partiel).

Ngoài việc loại bỏ hết bệnh tích ở tai và xương chũm trong thủ thuật mổ SBTN, người ta cố gắng giữ lại những bộ phận có ích lợi đối với thính giác như xương búa, xương đe và phần còn lại của màng nhĩ khi những bộ phận này không có những bệnh tích bắt buộc phải loại đi. Còn trong thủ thuật khoét rỗng SBTN thì chỉ còn để lại cán xương búa và phần còn lại của màng nhĩ.Thường người ta có ghép da nhằm mục đích bảo vệ các bộ phận được bảo tồn và kích thích sự hình thành sẹo và lên da ở hốc mổ.

Ngày nay thủ thuật tiệt căn tuy chỉ định có chặt chẽ hơn nhiều nhưng ít có cải biên về các chi tiết kỹ thuật, trái lại những thủ thuật bảo tồn- phần lớn đã nhường chỗ cho thủ thuật tạo hình tai giữa ( gọi tắc là vá nhĩ: T-Plasty), có mục đích rõ ràng tiến bộ hơn là vừa loại trừ bệnh tích vừa phục hồi và tăng cường chức năng thính giác.

  1. Định nghĩa

Khoét chũm tiệt căn là thủ thuật nhằm loại trừ hết các bệnh tích ở xương chũm, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ, tạo nên một hố nối liền các hốc nói trên và để lộ ra ngoài ( kỹ thuật hở: technique ouvert, open technique). Như vậy cũng có ý nghĩa đề phòng các biến chứng nguy hiểm do VTXC gây ra nhưng không lưu ý đến vấn đề thính giác của tai bệnh.

  1. Chỉ định

1. Những trường hợp VTXC mạn tính hồi viêm và có biến chứng ( ở đây tính mạng bệnh nhân là trên hết và cũng là bước đầu để giải quyết các biến chứng).

2. Khi bệnh tích lan rộng: Nhất là khi có tổ chức Cholesteatoma lan rộng hoặc xương con bị tiêu hủy hết vì bệnh tích nhiều và sức nghe giảm nhiều.

3. Dự phòng trong trường hợp bệnh nhân ở xa: khi bệnh tích làm ta lưỡng lự giữa hố mổ tiệt căn hay bảo tồn.

4. Khi tai trong không còn chức năng nữa: ví dụ viêm mê đạo có mủ ( suppurative labyrinthitis)

5. Khi tai đã được phẫu thuật bị viêm tái phát phải phẫu thuật lại.

IV. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

1. Chuẩn bị chung

–          Tai mổ được cắt tóc cao, bôi cồn Iode hoăc Bestadine và băng lại. Uống thuốc an thần đêm trước mổ. Cần xem bệnh nhân đã liệt mặt chưa.

–          Tiêm tê hay tiền mê.

2. Vô cảm

–          Thường là gây mê nội khí quản

–          Đối với người lớn hoặc trường hợp ure máu tăng cao có thể gây tê để mổ chũm.

Gây tê dọc theo rãnh sau tai và thành sau ống tai ngoài bằng Xylocaine có adrenaline.

Gây tê ở vùng xương chũm theo hình rẽ quạt: Dùng 20ml Xylocaine tiêm sâu cho đến tận cốt mạc theo hình rẽ quạt.

3. Dụng cụ

–          Bộ dụng cụ phẫu thuật tai xương chũm

4. Tư thế

–          Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đầu quay về phía không mổ. Dùng khăn gấp lại quấn tròn đầu bệnh nhân, cố định bằng kìm Kocher buộc vào bàn mổ.

–          PTV đeo đèn Clar và đứng bên tai mổ, người phụ 1 đứng bên đối diện, người phụ 2 đứng trên đầu bệnh nhân.

–          Bôi cồn Iode vào vùng mổ và nhỏ vài giọt vào ống tai.

–          Báo cho người gây mê biết và bắt đầu mổ.

V. KỸ THUẬT MỔ

1. Thì một: RẠCH DA

–          Đường rạch cổ điển cách rãnh sau tai độ 2-5mm

–          Đường rạch trong mổ sào bào thượng nhĩ

  • Đường rạch da theo nếp sau tai
  • Đường rạch sâu sát ống tai ( rạch cân)

–          Shambaugh

–          Herrmann

–          Aubry

2. Thì hai: TÁCH PHẦN MỀM KHỎI MẶT NGOÀI XƯƠNG CHŨM

Dùng Rugine de Farabeuf tách da-tổ chức dưới da-lớp cân để bộc lộ mặt ngoài xương chũm: phía sau trên sẽ thấy gai Henlé và vùng sàng Chipault. Đây là cứ điểm quan trọng để đi vào sào bào xương chũm( trường hợp xuất ngoại thường thấy lỗ dò ở đây)/

Đặt Escarteur autostatique để banh hai vết mổ ( loại hai chiều: Jansen, loại ba chiều : Chevanon).

3. Thì ba: ĐỤC HAY KHOAN XƯƠNG

a. Phương pháp STAKE

–          Tách rộng da ống tai ở phía trên và sau

–          Nạo bỏ các phần còn lại của màng nhĩ và xương búa

–          Đục bỏ tường thượng nhĩ và vào thượng nhĩ

–          Nạo bỏ các nụ sùi ở thượng nhĩ và phá bỏ xương đe.

–          Đục dần ra phía sau vào sào đạo, sào bào và nạo bỏ hết bệnh tích ở xương chũm

b. Phương pháp SCHWARTZE

Ngược lại với phương pháp trên, bắt đầu mổ vào  sào bào, khoét xương chũm-mở sào đạo-mở thượng nhĩ và đục bỏ tường thượng nhĩ- nạo sạch bệnh tích ở các hốc trên và ở hòm nhĩ.

c. Phương pháp WOLF

Bắt đầu đục ở góc sau trên ống tai, mở vào sào bào và phần sau của sào đạo- tiếp tục mở vào sào đạo rồi mở thượng nhĩ, đục bỏ tường thượng nhĩ-mở sào bào- khoét xương chũm

d. Phương pháp HAUTANT

Bằng cách đục theo hình cánh cung mở một lúc cả ba hốc: Sào bào- Sào đạo- thượng nhĩ. Nếu dùng khoan điện thì mở theo này có thuận lợi.

–          Đối với PTV đã thành thạo thì các phương pháp trên đều thuận lợi và dễ dàng như nhau, tuy mỗi phương pháp có những ưu khuyết điểm riêng, và tùy trường hợp  có thể áp dụng một trong các phương pháp đó.

–          Nhưng đối với các PTV mới bắt đầu mổ xương chũm, chúng tôi chọn giới thiệu phương pháp SCHWARTZE, nhưng không có nghĩa là phương pháp này tốt hơn cả. Các thì có thể kết hợp với nhau khi ta đã thành thạo và tùy theo trường hợp mà giải quyết cho thích hợp miễn là bảo đảm mục đích của phẫu thuật.

–          Như vậy ta bắt đầu đục vào sào bào và khoét chũm

4. Thì bốn: MỞ VÀO SÀO ĐẠO VÀ THƯỢNG NHĨ

Ta dùng một que thăm dò ( que thăm Jensen hoặc Protecteur de Stake) đưa từ SB qua SĐ sẽ thấy thoài ra ở hòm nhĩ. Như vậy SB còn ngăn cách với hòm nhĩ bằng một cầu xương gồm thành ngoài của SĐ và tường thượng nhĩ. Nếu ta đục bỏ cầu xương này sẽ làm các hốc xương thông thương với nhau. Muốn vậy ta cầm đục lòng máng, mặt lõm xuống dưới, dùng búa gõ nhẹ lấy ra từng mẫu xương nhỏ để cuối cùng phá bỏ cầu xương cho ta thấy cả SĐ và TN.Dùng thìa nạo lưng ở dưới nạo sạch các nụ sùi, vỏ bọc Cholesteatome, nhưng chú ý tránh mở trần hòm nhĩ và trần SĐ để tránh mở vào màng não.

5. Thì năm: HẠ THẤP TƯỜNG DÂY VII

Trong các thì trên ta đã có một hốc mổ hình quả đậu: Phía sau là SB, phía trên là SĐ và TN, phía trước là hòm nhĩ. Giữa hốc chũm và thượng nhĩ có một bức tường ngăn cách  là tường dây thần kinh VII chứa đựng đoạn III dây thần kinh mặt từ khuỷu trở đi tức đoạn thẳng đứng của ống Fallope.

Hạ thấp tường dây VII là một thì khó khăn và tế nhị, làm đúng thì này bảo đảm kết quả tốt. Nguy cơ chính là tổn thương dây thần kinh VII. Mốc chính ở đây là vành bán khuyên ngoài nằm ở nền của SĐ và TN, thường có thể trông thấy ( hoặc dựa vào cành ngang xương đe.

Trong tư thế đứng mổ của PTV nếu ta hình dung một bình diện thẳng đứng đi qua trục dọc của vành bán khuyên thì dây VII đi ngang phía dưới bình diện đó. Nếu hình dung một bình diện nằm ngang đi qua chỗ lồi nhất của vành bán khuyên thì dây VII nằm ngay dưới bình diện này.

Ta dùng đục thẳng đục từ dưới lên trên, đục để chếch. Phía dưới không đáng ngại lắm vì mặt xương còn cách xa dây VII khoảng hơn 1cm ở người lớn ( kết quả Trần Tố Dung: 12.4mm + 0.6mm). Trái lại phía trên của tường này nằm sát ngay khuỷu và đoạn II dây VII nên dễ tổn thương. Như vậy khi đến gần SĐ phải đục những mảnh xương rất nhỏ, có thể làm như sâu: Dùng Protecteur de Stake để sát bờ trên tường dây VII, đục từng nhát mỏng đến lúc nào không còn mỏm xương lồi ra như mái hiên. Hoặc dùng thìa nạo lấy hết các mỏm xương.

Trong khi đục tường dây VII có thể báo cho nhân viên gây mê biết ( khi mổ gây tê) nếu thấy mặt bên mổ có dấu hiệu báo hiệu thì dừng lại. Hoặc trog khi đục trên tường dây VII gặp một động mạch nhỏ chảy máu: Đm trâm chũm, thường ở ngay ngoài dây VII, ta phải dừng lại.

Về phía hòm nhĩ tường dây VII nhô ra như mái hiên, dùng Stake thăm dò và đục bỏ đi.

Sau khi hạ thấp tường dây VII thì còn lại một gờ xương có gờ nhẵn mà bờ trên ngang tầm với SĐ và TN.

6. Thì sáu: LOẠI TRỪ BỆNH TÍCH Ở THƯỢNG NHĨ VÀ HÒM NHĨ

–          Ở thượng nhĩ cần loại hết các di tích của xương con, polype và nhất là Cholesteatoma. Nếu có trạng bị nên dùng kính hiển vi phẫu thuật hay kính lúp và dùng thìa nạo cỡ rất nhỏ để loại bỏ bệnh tích.

–          Ở hòm nhĩ: gỡ bỏ cán búa, phần còn lại của màng nhĩ, nhưng phải chú ý để nguyên xương bàn đạp ở vị trí cũ không đụng chạm đến.

–          Dùng thìa nạo nhỏ và ống hút để lấy hết bệnh tích và các mảnh Cholesteatome nhưng nên để lại niêm mạc hòm nhĩ, nếu muốn vá nhĩ về sau thì không nên đụng chạm vào vòi Eustache, còn không có ý vá nhĩ về sau thì có thể bít tắc lỗ vòi nhĩ bằng cách  lấy bỏ niêm mạc đi và nhét vào đó một mẫu xương hay sụn.

–          Không nên đụng chạm và thao tác nhiều ở hòm nhĩ.

7. Thì bảy: KIỂM TRA TOÀN BỘ HỐC MỔ

Toàn bộ hố mổ được lau sạch, lấy hết mẫu xương vụn, kiểm tra lại tỷ mỹ nếu còn chỗ nghi ngờ xương viêm hay còn sót cholesteatoma thì lấy cho sạch.

8. Thì tám: CHỈNH HÌNH ỐNG TAI

Có nhiều cách, một vài phương pháp sau:

–          Kiểu Stake: Rạch theo kiểu  …………….tạo một vạt da lật về phía dưới và sau.

–          Kiểu Krause: Rạch …………..tạo một vạt da đính ở mặt sau

Hiện nay có nhiều người chủ trương ghép da hay làm hẹp hốc mổ bằng cách ghép nhiều tổ chức khác nhau.

9. Thì chín: KHÂU KÍN SAU TAI

Rắc bột kháng sinh ( chlorocide) hoặc đổ dung dịch kháng sinh vào hốc mổ bằng cách ghép nhiều tổ chức khác nhau.

VI. BIẾN CỐ PHẪU THUẬT

–          CHẢY MÁU XƯƠNG

–          BỘC LỘ TĨNH MẠCH BÊN VÀ MÀNG NÃO

–          VỠ TĨNH MẠCH BÊN

–          TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH VII

VII. SĂN SÓC HẬU PHẪU

–          Kháng sinh tại chỗ và toàn thân: Tiêm kháng sinh và nhỏ kháng sinh vào hốc mổ khi thay băng

–          Rút meche cầm máu và dẫn lưu hố mổ thường sau 48h.

–          Khi chỉnh hình ống tai có cắt sụn, cần theo dõi biến chứng viêm màng sụn vành tai biểu hiện: sưng, tấy, đỏ, đau ở vị trí cắt sụn sau đó sẽ lan rộng ra cả vành tai. Cần điều trị kháng sinh liều cao, phối hợp và săn sóc tại chỗ cẩn thận.

–          Thay băng hố mổ hai ngày một lần, nếu xuất tiết nhiều và còn ứ dịch thì có thể thay băng hàng ngày. Cần lưu ý khâu vô trùng trong khi thay băng để tránh bội nhiễm hố mổ sau phẫu thuật.

–          Thường bệnh nhân có thể xuất viện sau 1-2 tuần

–          Một hốc mổ tốt sẽ có sự biểu mô hóa toàn bộ hố mổ sau một thời gian vài tháng và không có sẹo hẹp ở ống tai và cửa tai.

–          Nên có chế độ theo dõi và kiểm tra hố mổ định kỳ sau phẫu thuật: 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

VIII. BIẾN CỐ MUỘN

–          Sưng mủ vùng vết mổ

–          ống tai nung mủ

–          bệnh nhân sốt

–          vết mổ chậm liền

–          sùi làm tắc đường dẫn lưu của hố mổ

–          dò kéo dài

–          áp xe sẹo.

Gửi phản hồi

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: